呼吸機臨床操作培訓重癥醫(yī)學科陳偉明，陳揚（部分）2015.7.17快速順序性氣管插管氣道評估困難氣道備選方案插管準備藥物選擇實施流程插管后確認困難氣道評估既往阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼韧鶜夤懿骞馨l(fā)生氣道損傷面部解剖學異常（頭面部、頸部外傷性、先天性）上呼吸道解剖學異常（占位、聲門下）上呼吸道梗阻（會厭炎、喉炎）LEMON原則(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neckmobility)EmergMedClinNorthAm2003;21:1-26常用困難插管評估困難氣管插管困難球囊通氣B BeardsO ObesityO OlderpatientsT

ToothlessnessS

Snoresorstridor困難氣管插管備選雙人加壓面罩通氣有經(jīng)驗醫(yī)師再嘗試1次更換小1號插管嘗試喉罩通氣纖支鏡引導環(huán)甲膜穿刺插管準備器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧氣Airwayequipments-氣道管理設(shè)備Pharmacology-藥物Monitorequipments-監(jiān)護儀起效持續(xù)腦保護心血管氣管其它依托咪酯快短好好中肌陣攣，腎上腺抑制硫噴妥鈉快短好抑制痙攣咪達唑侖較快短中中中藥物劑量個體化氯胺酮快短差好擴張顱內(nèi)壓增高，精神反應，分泌物增加芬太尼較快短中中痙攣抽搐,胸壁僵直異丙酚較快短好抑制擴張輸注綜合征各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物選擇策略頭部外傷禁用氯胺酮，首選依托咪酯休克禁用異丙酚、硫噴妥鈉，慎用依托咪酯首選氯胺酮哮喘禁用硫噴妥鈉，芬太尼；首選氯胺酮

CurrOpinPediatr17:355—362常規(guī)RSI插管前準備：評估、病史、器械、藥物、靜脈監(jiān)護，體位100%氧，高流量面罩/加壓面罩（Pre-oxygen)0min輔助藥物(Premedication)2min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推薦<1歲應用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼1-2ug/kg（可選）鎮(zhèn)靜劑

4min環(huán)狀軟骨壓迫（PALS不推薦，臨床可考慮）肌松劑

4min30s評估頜部肌肉松弛度，實施插管確認插管位置氣管插管位置確認可視喉鏡直視下進入聲門（可靠）氣管插管位置確認呼氣末CO2波形確認（可靠）六次正壓通氣后可顯示CO2波形氣管插管位置確認臨床判斷：看氣管插管內(nèi)水蒸氣看兩側(cè)胸廓起伏對稱聽呼吸音對稱（五點聽診法：左右腋中線、兩肺底、腹部）氣管插管位置確認胸片輔助法

食道探測儀

喉與隆突之間保護性肺通氣策略低吸氣峰壓(防止肺泡過膨)：<30-35cmH2O通氣模式：PCV、PRVC、APRV病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量：

4～8ml/kg允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaPHC）：50～80mmHg適當PEEP：維持肺泡開放5～24cmH2OARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案保護性肺通氣策略I:E比目標：1：1－1：3，必要時可延長吸氣時間至反比通氣；體位：必要時采取俯臥位（P/F<100）；維持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右；ARDSNet.NEJM2004;351:327ARDSNet.NEJM2000;342:1301肺開放+PEEP設(shè)定PEEP遞增法開放肺具體步驟：PCV模式，設(shè)置氣道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP達到35cmH2O；然后繼續(xù)每30s遞增PEEP5cmH2O，至PEEP達35；高PEEP持續(xù)保持30s，然后降低到合適水平；持續(xù)性肺充氣SICPAP模式：將CPAP增大至30-45cmH2O維持30-40s；將InspHold按住維持15-20秒最佳PEEP的選擇Ⅰ.最佳氧合法確定最佳PEEPPEEP遞增法肺復張后逐步下降PEEP從25cmH2O開始，每4min降低2cmH2O，測定不同時段的動脈血氣當PaO2比前一次PEEP值時下降10%以上時，提示前次PEEP為肺泡萎陷臨界值再次進行肺復張操作，選定此前PEEP+2cmH2O為最佳PEEP靜態(tài)P-V曲線繪制-伽利略P/-VTool2Start/StopCursor2Cursor1ActualSettings

P-start

cmH2OP-topcmH2O

endPEEPcmH2O

Rampspeed

cmH2O/s

T-pause

sT-total

sSettingsClose3.78

30

15

492

Xxxxxxxxxerttrert

Xxxxxxxxxerttrert

Xxxxxxxxxerttrert

PV2000-/12-1215:33:34

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History1/5

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Xxxxxxxxxerttrert

V

2000-/12-1215:33:34

0cmH2OPstart45cmH2OConfirm/Close3.0s0cmH2OT-totals48P/VTool2settingsRampspeedPtopTpauseEndPEEP!EndPEEPdefinesnewPEEPafterthenextmaneuver.Youneedre-confirmbypressingMknobif

-Ptopisgreaterthan40,-Tpauseisgreaterthan53.0cmH2O/sSettingwindowMainwindowP-V曲線呼氣支拐點VAP系統(tǒng)性預防器械相關(guān)預防措施與操作相關(guān)預防措施藥物預防集束性方案VAP系統(tǒng)性預防-器械呼吸機清潔與消毒呼吸機回路無需定時更換1AMV時采用HMEs或含加熱導絲HHs作為濕化裝置2BHMEs每5-7d更換1次，受污或氣道阻力增加時及時更換1BMV不常規(guī)使用細菌過濾器2C吸痰方式不影響VAP方式，密閉吸痰無需每日更換1BICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生獨立危險因素密閉吸痰裝置Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92023/8/1926VAP系統(tǒng)性預防-操作經(jīng)鼻插管患者出現(xiàn)難以解釋發(fā)熱需影像學評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B），藥物可預防鼻竇炎但不降低VAP建議人工氣道患者行聲門下吸引1B早期氣管切開不降低VAP發(fā)生率（<8d或>13d）2B應用動力治療床可降低VAP發(fā)生率2BMV應抬高床頭以降低VAP發(fā)生率1C使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管插管，有利于積存聲門下氣囊上方分泌物的引流VAP預防措施-聲門下吸引28VAP系統(tǒng)性預防-操作MV患者選擇經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持可降低VAP

2B持續(xù)控制氣管內(nèi)導管套囊壓力20-25cmH2O可降低VAP2B加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP1CMV患者使用洗必泰進行口腔護理降低VAP1C治療VAT可有效降低VAP2C早期康復治療-活動治療、胸壁高頻震蕩、呼吸功能康復物理治療上葉尖段、前段及后段（右）引流CompanyLogo口腔衛(wèi)生用具33VAP預防-藥物MV患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP（頭孢他啶研究不降低發(fā)生率）不常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預防(不降低病死率)選擇性消化道去污染2B-PTA凝膠口腔護理及PTA懸液口服不建議常規(guī)使用益生菌預防2B預防MV應激性潰瘍選用硫糖鋁降低VAP，但需評價消化道出血風險VAP預防bundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning預防應激性潰瘍PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVein