恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)資陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科白大應(yīng)【教學(xué)目的】

掌握膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和操作步驟。膀胱造瘺術(shù)可實(shí)現(xiàn)尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻對(duì)上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)，用以永久性或暫時(shí)性尿流改道。暫時(shí)性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術(shù)。而膀胱穿刺造瘺術(shù)后通過(guò)換置Foley’s導(dǎo)尿管可實(shí)現(xiàn)永久性膀胱造瘺。概述穿刺造瘺術(shù)較開放造瘺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：麻醉要求不高，局麻。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。并發(fā)癥少，相對(duì)安全。操作較簡(jiǎn)便，耗時(shí)少，可在急診室或一般情況下進(jìn)行。不足：無(wú)法了解膀胱內(nèi)情況，對(duì)膀胱空虛、膀胱內(nèi)大量積血、積膿，及有下腹部手術(shù)史者應(yīng)用局限。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷，如外傷、戰(zhàn)傷等。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后?；撔郧傲邢傺?、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙，不能長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行下尿路切除術(shù)者。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的禁忌癥膀胱空虛，術(shù)前無(wú)法使之充盈。有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計(jì)損傷腹腔臟器的危險(xiǎn)。膀胱內(nèi)充滿血塊或粘稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流。出血性疾病。膀胱攣縮。過(guò)于肥胖，腹壁太厚。操作準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可囑其暫不排尿，使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；2）如為尿潴留患者，可根據(jù)膀胱內(nèi)積存尿液量進(jìn)行穿刺；3）如為留置導(dǎo)尿患者，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，經(jīng)導(dǎo)尿管灌注生理鹽水使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；4）局部皮膚準(zhǔn)備，刮除操作區(qū)域體毛。器械及物品準(zhǔn)備：靜脈切開包(或泌尿外科小手術(shù)包)，膀胱穿刺造瘺套件、導(dǎo)管、口罩、帽子、手套，腹帶，治療盤(絡(luò)合碘，棉簽，膠布，局麻藥)；必要時(shí)備超聲檢查，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。此外，應(yīng)備好急救藥品（腎上腺素、阿托品等）。穿刺器械早期應(yīng)用的套管套針，由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小，臨床上已較少使用。目前多使用創(chuàng)傷較小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械。膀胱穿刺套管套針一次性膀胱穿刺套針醫(yī)生準(zhǔn)備：

醫(yī)生準(zhǔn)備：環(huán)境消毒；核對(duì)患者；了解病史、病情，測(cè)血小板、凝血功能，測(cè)血壓、脈搏等生命體征；清潔雙手，戴口罩和帽子；與患者進(jìn)行充分交流溝通，交代手術(shù)必要性，緩解患者焦慮，取得患者合作，并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前溝通，簽署手術(shù)同意書。

（1）向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需進(jìn)行尿道手術(shù)，或膀胱排空障礙，由尿道插入導(dǎo)尿管失敗的患者，應(yīng)進(jìn)行膀胱穿刺造瘺引流尿液；此外，如果患者病情需要長(zhǎng)期通過(guò)導(dǎo)管引流尿液，尤其是男性患者，留置導(dǎo)尿管感染幾率較高，應(yīng)考慮性膀胱穿刺造瘺術(shù)。

穿刺同意書內(nèi)容1）麻藥意外。2）穿刺失敗，或因出血等原因，需進(jìn)行開放手術(shù)安置造瘺管。3）發(fā)生心、腦血管意外，嚴(yán)重者可能危及生命。4）意外損傷腸管，需手術(shù)修補(bǔ)，或進(jìn)行腸道腹壁造口等處理。5）術(shù)中、術(shù)后出血，嚴(yán)重者需輸血，或開放手術(shù)止血、安置造瘺管。6）尿路及穿刺傷口感染。7）導(dǎo)管引流不通暢，需重新安置。8）導(dǎo)管掉落，脫出。

9）拔掉造瘺管后造瘺口漏尿，長(zhǎng)期不能愈合。

操作原則膀胱穿刺造瘺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，即觸診或叩診膀胱底部應(yīng)在恥骨聯(lián)合上2橫指以上。操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌原則。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。穿刺點(diǎn)切忌過(guò)高，以免誤刺入腹腔。

操作步驟取平臥位。充盈膀胱。如無(wú)尿潴留，又能置入導(dǎo)尿管者，可注入生理鹽水400ml，充盈膀胱。條件允許，可行B超檢查了解膀胱和前列腺情況。下腹部用碘伏消毒，術(shù)者戴手套，鋪巾。選擇恥骨聯(lián)合上方2橫指處為穿刺點(diǎn)。操作步驟采用長(zhǎng)針頭注射局部麻醉藥達(dá)膀胱壁做浸潤(rùn)麻醉，然后以長(zhǎng)針頭與腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，證實(shí)膀胱及了解穿刺深度。操作步驟（一次性膀胱穿刺套管針）于穿刺部位作1一1.5cm的皮膚切口。將一次性膀胱穿刺套管針通過(guò)皮膚切口，垂直方向刺入，當(dāng)達(dá)腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時(shí)，稍加壓力即能通過(guò)，可繼續(xù)刺入，如遇落空感即已進(jìn)入膀胱；拔出套管針芯，可見(jiàn)尿液流出，再將套管針向內(nèi)送入約3cm，絲線縫合將套管固定于皮膚上，套管末端接入無(wú)菌引流袋。穿刺套件（帶有針芯的套管針）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心勻速刺入，進(jìn)入膀胱后有落空感，側(cè)孔或退出針芯后有