8/20/2023糖尿病腎病的分期與篩查8/20/2023糖尿病腎病（DN）的自然病程DN病程中的主要特點(diǎn)是尿白蛋白排泄率（AER）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）改變。Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過(guò)程將DN分為5期，它在一定程度上也適用于T2DM。8/20/2023糖尿病腎?、衿?高功能/腎肥大期腎臟肥大，RBF、GFR增加

1型GFR增加20%～40%2型GFR增加15%（PimaIndian）（與年齡有關(guān)）尿蛋白排泄率正常應(yīng)激時(shí)（運(yùn)動(dòng)、血糖控制不良、發(fā)熱、高血壓）增加血壓正常高血糖控制后，腎臟肥大、高灌注、高GFR可逆轉(zhuǎn)8/20/2023糖尿病腎病Ⅱ期-正常白蛋白尿期GFR正?；蛟龈咭贿^(guò)性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（UAE）正常，劇烈運(yùn)動(dòng)后可增高

病程大于2年者運(yùn)動(dòng)后UAE可明顯增加病程小于2年者UAE無(wú)明顯增加血壓正常

基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加8/20/2023糖尿病腎病Ⅲ期-早期糖尿病腎病1型糖尿病10年以上持續(xù)性MAU（AER＞30mg/24h或＞20μg/min）腎小球和腎小管基底膜增厚，腎小球和腎小管上皮細(xì)胞肥大，系膜基質(zhì)增寬（最有意義）,小動(dòng)脈壁玻璃樣變GFR升高或正常血壓可升高但仍在正常范圍（＜140/90mmHg），夜間血壓不降8/20/2023糖尿病腎病Ⅳ期-臨床糖尿病腎病期（1）1型糖尿病15年后，臨床糖尿病腎病初始階段臨床白蛋白尿：尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h血壓升高腎組織呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動(dòng)脈粥樣硬化GFR降低，血肌酐從正常基線逐漸升高8/20/2023糖尿病腎?、羝?臨床糖尿病腎病期（2）再經(jīng)4-6年后發(fā)展至晚期糖尿病腎病（Ⅳ期）大量蛋白尿：腎病綜合征水平的蛋白尿明顯高血壓腎功能減退速度受血壓高和蛋白尿程度影響

?

未經(jīng)治療者，GFR下降速度約10-12ml/(min·year)

?

糾正代謝紊亂和降壓治療后，GFR下降速度約5.3-5.7ml/(min·year)8/20/2023糖尿病腎?、跗?終末期腎功能衰竭再經(jīng)1～3年發(fā)展至ESRD彌漫性腎單位硬化(毀損)健存腎單位數(shù)(腎小球?yàn)V過(guò)率)<正常值的10%由于腎小球閉鎖，尿蛋白可減少8/20/20238/20/202302511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓功能改變

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑腎體積結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行性加重

↑腎小球基底膜厚度系膜擴(kuò)張腎小管萎縮、擴(kuò)張DN的自然病程8/20/2023Mogensen

DN分期的評(píng)價(jià)特點(diǎn)大致上反映了DN發(fā)展過(guò)程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。以尿蛋白排泄量為主線，IV期GFR從100%下降至25%（30%）以下。各臨床分期沒有GFR的診斷切點(diǎn)，大學(xué)本科教材第6版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min;IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒癥…大學(xué)本科教材第7版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常;IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒癥…2023/8/20MogensenDN臨床分期的背景在早期一些臨床研究中，發(fā)現(xiàn)MAU時(shí)腎臟已經(jīng)發(fā)生顯著病理?yè)p害，所以MAU是腎臟病變的標(biāo)志。VibertiGC,etla.Raisedarterialpressureinparentsofproteinuricinsulindependentdiabetes.BrJMed295:515-517,1987BrazilayJ,etal:Predispositiontohypertension:RiskfactorsfornephropathyandhypertensioninIDDM.KidneyInt41:723-730,1992MogensenDN臨床分期的背景Hasslacher等報(bào)告，成人T1DM和T2DM發(fā)生糖尿病腎病的過(guò)程相似。292例T1DM患者和464例T2DM患者：在診斷DM26年之后，T1DM患者發(fā)生蛋白尿（>0.5g/24h）的概率為28%，T2DM為27%；持續(xù)性蛋白質(zhì)尿３年之后，Scr>124μmol/l的累積發(fā)生率在兩種DM都為41%。HasslacherC,etal.SimilarrisksofnephropathyinpatientswithtypeIortypeIIdiabetesmellitus.Nephrol.Dial.Transplant.4,859–863(1989).8/20/2023MogensenDN臨床分期的背景1980s，有4篇文獻(xiàn)一致報(bào)告，T1DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿?qū)τ陲@性糖尿病腎病具有強(qiáng)力的預(yù)報(bào)作用，6年之內(nèi)微量白蛋白向臨床蛋白尿的轉(zhuǎn)化率分別為5/8、7/8、12/14和7/7。在T2DM患者，9年期間其相應(yīng)的轉(zhuǎn)化率為17/76。8/20/2023MogensenDN臨床分期的背景這些研究的缺陷：樣本量小MAU和臨床蛋白尿的定義混亂只有1項(xiàng)研究收集了每年的AER的動(dòng)態(tài)變化白蛋白/肌酐比值、24小時(shí)AER在批內(nèi)變異系數(shù)高達(dá)20%近20年來(lái)的治療進(jìn)步，顯著影響了MAU的結(jié)局8/20/2023

歷史的變遷與科學(xué)的進(jìn)步

對(duì)糖尿病腎病分期的影響近年ACEI廣泛使用，使得根據(jù)AER對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期變得復(fù)雜化:現(xiàn)在的MAU是“殘留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治療過(guò)的MAU”。殘留MAU實(shí)際上反映著比較嚴(yán)重腎損害的階段，而1980s的自然MAU則反映的是糖尿病腎病的早期。8/20/2023MogensenDN臨床分期在T2DM雖然成人T1DM和T2DM發(fā)生糖尿病腎病的過(guò)程相似，但是T2DM患者腎臟的病理改變顯然受到年齡、肥胖、大血管病變、種族以及高血壓的影響。Fioretto,P.etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia39,1569–1576(1996).8/20/2023特別提醒根據(jù)MAU對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行臨床分期標(biāo)準(zhǔn)不適用于非糖尿病患者;非糖尿病患者出現(xiàn)MAU,只意味著血管內(nèi)皮損傷和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并不預(yù)示有腎臟疾病的發(fā)生。8/20/2023美國(guó)腎臟病基金會(huì)慢性腎病分期美國(guó)腎臟病基金會(huì)慢性腎臟病分期：基于慢性腎臟疾病質(zhì)量結(jié)局（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）的考慮8/20/20232001年,美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)“CKD”概念無(wú)論何種原因,只要存在腎損害或腎功能下降,且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月都可診斷為CKD；腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低慢性腎臟病的表現(xiàn):病理異常;血或尿成分異常；影像學(xué)檢查異常;腎功能下降（GFR<60mL/min,伴或不伴腎損害）。8/20/2023一、慢性腎臟疾病的定義及分期

（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢查異常血尿成分異常影像學(xué)檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷8/20/20238/20/2023兩種糖尿病腎病分期的區(qū)別1期與5期具有相同的定義Mogensen2、3、4期完全基于微量白蛋白尿的發(fā)展特征KDOQI-CKD分類則完全基于GFR的變化8/20/2023評(píng)估GFR的方法臨床上估計(jì)