人工全膝關(guān)節(jié)置換要點(diǎn)TKA的目的：關(guān)節(jié)疼痛消失關(guān)節(jié)功能恢復(fù)手術(shù)適應(yīng)癥：一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）A.屈曲攣縮畸形:手術(shù)適應(yīng)癥：一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）B.膝內(nèi)翻畸形：手術(shù)適應(yīng)癥：一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）C.膝外翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥：一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥：一、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）E.屈曲攣縮外翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥：二、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）女性40歲RA雙膝病變手術(shù)適應(yīng)癥：三、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)病變男性20歲AS病史8年雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)病變手術(shù)適應(yīng)癥：四、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎手術(shù)適應(yīng)癥：五、膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后左膝關(guān)節(jié)結(jié)核，清理術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)適應(yīng)癥：六、骨腫瘤切除術(shù)后手術(shù)禁忌癥：關(guān)節(jié)周?chē)谢顒?dòng)性感染或全身感染由于各種原因行TKA術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病有爭(zhēng)議的手術(shù)：伸直位強(qiáng)直,無(wú)疼痛人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥半髁關(guān)節(jié)表面置換

人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥全膝關(guān)節(jié)表面置換：

保留后交叉：

人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥全膝關(guān)節(jié)表面置換：

不保留后交叉：

人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥全膝關(guān)節(jié)表面置換：

高屈曲型：人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥全膝關(guān)節(jié)表面置換：

活動(dòng)半月板人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥全膝關(guān)節(jié)置換：（連接式）

翻修手術(shù)膝內(nèi)外翻畸形：>15o內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)人工膝關(guān)節(jié)的類(lèi)型及適應(yīng)癥特殊假體：

腫瘤重建假體術(shù)前準(zhǔn)備：雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位X-ray術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)價(jià)術(shù)后病人功能恢復(fù)的情況（HSS評(píng)分）選擇假體備血：自體；異體手術(shù)技術(shù)要求：熟悉掌握手術(shù)器械切骨順序，嚴(yán)格按切模切骨。切骨按裝試模后要達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)度：伸直為0o，無(wú)超伸，屈曲>90o；髕骨軌跡良好，無(wú)側(cè)方活動(dòng)。正中切口髓腔定位；外翻角5-7°股骨切骨；后髁定位屈膝90°；脛骨平臺(tái)定位切骨切骨量選擇：定位器長(zhǎng)頭對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)，盡量保留骨質(zhì)假體安裝：假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨軌跡良好膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定假體安裝位置：假體位置：股骨髁：靠外側(cè)髕骨：靠外側(cè)上方固定脛骨平臺(tái)：脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)并發(fā)癥：骨折：髕骨并發(fā)癥：骨折：股骨髁并發(fā)癥：骨折：脛骨平臺(tái)并發(fā)癥：側(cè)副韌帶損傷髕韌帶損傷術(shù)后并發(fā)癥：感染：

皮下紅腫；表皮壞死；張力性水泡張力性水泡表皮壞死清創(chuàng)后減張縫合術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)麻痹：

腓總神經(jīng)（高度屈曲攣縮畸形）術(shù)后并發(fā)癥：下肢靜脈炎靜脈血栓：

THR發(fā)生率:35-45%TKR發(fā)生率:45-55%肺栓塞：術(shù)后24h；術(shù)后2周內(nèi)

總DVT 近端DVT PE歐美 40-70% 20-30% 1-5%我國(guó) 40-55% 15-20% <1%人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較 對(duì)照組(%) 試驗(yàn)組(%)TKA55.9(19/34) 26.3(5/19) 53.0*THA39.3(11/28) 11.8(2/17) 70.0*合計(jì)48.4(30/62)19.4(7/36) 59.9***p<0.05 **p<0.01兩組DVT發(fā)生部位的比較

對(duì)照組(%) 試驗(yàn)組(%)

單純近端12.9(8/62) 0(0/36)

單純遠(yuǎn)端29.0(18/62) 16.7(6/36)

全下肢6.5(4/62) 2.8(1/36)

近端發(fā)生率19.4(12/62) 2.8(1/36)

85.6%**p<0.05DVTDVT膝關(guān)節(jié)病變與脊柱病變的關(guān)系單純膝關(guān)節(jié)病變的患者：TKR術(shù)后功能恢復(fù)較好。合并有脊柱尤其是腰椎病變的患者：TKR手術(shù)只解決病人膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而病人因腰椎病變引起的下肢乏力，放射性疼痛及麻木，不能解決。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)伸直：初始被動(dòng)伸直；最終主動(dòng)伸直。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：達(dá)到一定的屈膝度：CPM訓(xùn)練臨床評(píng)價(jià)：屈膝90o—3分屈膝100o—4分>110o—5分膝關(guān)節(jié)伸與屈的關(guān)系處理：保證伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長(zhǎng)期假體松動(dòng)。

屈膝度數(shù)不同影響也不同：0o—100o：不能下蹲及騎車(chē)0o—90o：雙側(cè)：可以坐椅子，不能獨(dú)立站起單側(cè)：站起無(wú)影響伸屈功能訓(xùn)練的恢復(fù)時(shí)間：要求8-12周內(nèi)完成超過(guò)12周，失去恢復(fù)機(jī)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果雙側(cè)TKR術(shù)后伸直位強(qiáng)直訓(xùn)練時(shí)間：術(shù)后2天拔除引流管后，伸膝鍛煉：（主要：股四頭肌鍛煉）訓(xùn)練時(shí)間：術(shù)后3天：CPM鍛煉，30o—40o開(kāi)始根據(jù)情況:術(shù)后7-8天達(dá)到90o術(shù)后10-12天>100o訓(xùn)練時(shí)間：術(shù)后3天下地：負(fù)重，扶拐站立訓(xùn)練時(shí)間：術(shù)后1周扶拐行走；術(shù)后2周騎車(chē)訓(xùn)練康復(fù)的目的通過(guò)肌力、行走或其它協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，加強(qiáng)膝周?chē)旒〉募×Γ纳葡リP(guān)節(jié)周?chē)浗M織的平衡協(xié)調(diào)性，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)能夠滿足日常生活活動(dòng)及部分社會(huì)活動(dòng)的需要通過(guò)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防治術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，改善局部或整個(gè)下肢的血液循環(huán)，避免某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生改善患者的精神、心理面貌，激發(fā)生活熱情康復(fù)的原則個(gè)別對(duì)待、突出重點(diǎn)

出于不同患者的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)，主管能動(dòng)要求、手術(shù)過(guò)程等不盡相同，所以康復(fù)不存在統(tǒng)一的常規(guī)，應(yīng)因人而異。訓(xùn)練措施應(yīng)存在重點(diǎn)，時(shí)間至少占全部時(shí)間的一半康復(fù)的原則循序漸進(jìn)、隨時(shí)調(diào)整

適合患者的運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，隨機(jī)體功能的改善，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。不可盲目，以免發(fā)生不應(yīng)有的損傷或挫傷患者的積極性康復(fù)的原則全面整體治療

膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)只是負(fù)重關(guān)節(jié)中的一個(gè)，訓(xùn)練時(shí)必須兼顧身體其它部位，并合理設(shè)計(jì)全身運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原則長(zhǎng)期、系統(tǒng)治療長(zhǎng)期－為了功能最大限度的恢復(fù)，一般均需要較長(zhǎng)時(shí)間或終身鍛煉系統(tǒng)－手術(shù)僅僅解決某一關(guān)節(jié)的疾患，身體其它器管的疾病還需到相關(guān)科室繼續(xù)治療

康復(fù)內(nèi)容活動(dòng)度的鍛煉肌力訓(xùn)練疼痛的處理并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)的作用避免粘連使組織在適當(dāng)(包括適當(dāng)?shù)拇笮〖胺较?應(yīng)力下生長(zhǎng)、化生、改建。確保組織纖維的排列序化，及適應(yīng)正常強(qiáng)度的應(yīng)力。避免攣縮使周?chē)M織能保持適當(dāng)應(yīng)力刺激，避免其退變。（包括剛度、強(qiáng)度、韌性的下降及韌帶肌肉止點(diǎn)骨質(zhì)的吸收，以及軟骨的退變。）通過(guò)擠壓關(guān)節(jié)的作用，促進(jìn)血液循環(huán)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的方法根據(jù)是否借助外力分：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)根據(jù)是否使用器械分：徒手運(yùn)動(dòng)器械運(yùn)動(dòng)伸膝功能訓(xùn)練伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長(zhǎng)期假體松動(dòng)。牽引定義：使用外力使關(guān)節(jié)和相關(guān)軟組織得到持續(xù)的牽伸。關(guān)節(jié)牽引的作用：

解痙鎮(zhèn)痛/松解粘連、牽伸攣縮/加大關(guān)節(jié)間隙 - 力量:自身體重,外界力量 - 方向:與肌肉或軟組織攣縮的方向相反牽引日常生活膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

Kettelkamp1973

67°83°84°93°(105°最好)JBoneJointSurgAm.1970;52:775-790PhysTher.1972;52:34-43屈膝功能訓(xùn)練1、主動(dòng)活動(dòng)2、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）研究證明,CPM有助于靜脈和淋巴回流,減輕患肢腫脹,避免靜脈血栓的發(fā)生,減少止痛劑的用量,防止粘連,縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。CPM的使用術(shù)后三天開(kāi)始使用,初次使用為30,每天增加10,一小時(shí)/次，兩次/日。術(shù)后兩周>100。Johnson等研究表明，術(shù)后3d內(nèi)CPM運(yùn)動(dòng)范圍超過(guò)40°，可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口皮緣血氧分壓明顯降低，不利于創(chuàng)口愈合。

ＣＰＭ機(jī)的使用目前仍然存在爭(zhēng)議。盡管大多數(shù)關(guān)節(jié)中心都將術(shù)后ＣＰＭ訓(xùn)練作為一種常規(guī)的康復(fù)手段，但也有學(xué)者指出，ＣＰＭ可能造成伸膝裝置松弛、腫脹和股四頭肌反射抑制等不良影響。但對(duì)不使用CPM機(jī)患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下通過(guò)：床上膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng);床邊膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉;床上側(cè)身膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)應(yīng)采用醫(yī)生被動(dòng)活動(dòng)3、手法被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)在無(wú)痛情況下進(jìn)行可能達(dá)到的極限范圍的緩慢漸進(jìn)性牽拉。手法的應(yīng)用手法操作的運(yùn)動(dòng)方向手法操作的程度

治療疼痛時(shí)，應(yīng)達(dá)到但不超過(guò)痛點(diǎn)。治療僵硬時(shí)，應(yīng)超過(guò)僵硬點(diǎn)治療反應(yīng)

24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)減退Ⅰ級(jí)Ⅱ極Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)起始端終末端手法力量的分級(jí)手法應(yīng)用的選擇1、2級(jí)：治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。3級(jí)：治療關(guān)節(jié)疼痛并拌有僵硬的關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限4級(jí)：治療關(guān)節(jié)因周?chē)M織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。肌力訓(xùn)練術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠其周?chē)募∪饬α縼?lái)維持,增加股四頭肌尤以股內(nèi)肌肌力能夠增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減少并發(fā)癥,加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

肌力練習(xí)的作用防止失用性肌萎縮，特別是肢體制動(dòng)后的萎縮。防止因肢體創(chuàng)傷、炎癥時(shí)疼痛所致反射性地抑制脊髓前角細(xì)胞的肌萎縮。通過(guò)選擇性增強(qiáng)肌肉，調(diào)整肌力和改善拮抗肌平衡，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成肌肉的收縮方式1、等長(zhǎng)收縮：肌肉收縮時(shí)長(zhǎng)度不變，關(guān)節(jié)不活動(dòng)，張力增加。等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練可在短期內(nèi)增加肌力。2、等張收縮：肌肉收縮時(shí)張力不變，長(zhǎng)度改變，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)。向心性收縮：收縮時(shí)肌肉起止點(diǎn)相互接近。容易控制，如上樓。離心性收縮：收縮時(shí)肌肉起止點(diǎn)相互分離。不易控制，如下樓。3、等速收縮：肌肉收縮時(shí)速度不變。一般是由儀器提供可隨肌肉收縮而產(chǎn)生相應(yīng)的阻力，使收縮的角速度不變。如CYBEX。等長(zhǎng)收縮和等張收縮的比較等長(zhǎng)收縮等張收縮增強(qiáng)肌張力++++++練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度—+設(shè)備要求無(wú)或少較多全身疲勞程度不顯著顯著動(dòng)作的復(fù)雜性低、易掌握較難練習(xí)效果出現(xiàn)慢較快制動(dòng)時(shí)可否進(jìn)行可否運(yùn)動(dòng)量＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間＋強(qiáng)度初次限制在最小程度,小量漸進(jìn)根據(jù)運(yùn)動(dòng)后及次日反應(yīng),增減運(yùn)動(dòng)量均勻分布運(yùn)動(dòng)量,予以短時(shí)間休息根據(jù)不同康復(fù)時(shí)期及功能情況,調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、方法與長(zhǎng)時(shí)大量相比,每日短時(shí)運(yùn)動(dòng)效果更佳注意事項(xiàng)體溫38C、心率100次/分血壓：收縮壓<100mmHg舒張壓>120mmHg急性炎癥或關(guān)節(jié)積液骨質(zhì)疏松、骨折、術(shù)中植骨傷口撕裂或愈合不佳心.肺.腦.肝等器管功能障礙靜脈血栓的形成

下肢深靜脈血栓（DVT）是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，如不采取防治性治療，THR發(fā)生率:35-45%，TKR發(fā)生率:45-55%。靜脈血栓的預(yù)防藥物方法：小劑量華法林、阿司匹林、低分子肝素機(jī)械方法：彈力長(zhǎng)襪、足底靜脈泵、下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）、術(shù)后早期活動(dòng)彈力長(zhǎng)襪疼痛的處理止痛藥物應(yīng)用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵止痛藥物包括：口服藥物(瑞麗芬、消炎痛)肌注藥物（強(qiáng)痛定、度冷丁、嗎啡）優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉、使用方便、對(duì)藥物的作用較了解副作用：過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、用藥與起效