新生兒心律失常盧燕玲新生兒心律失常盧燕玲1主要內(nèi)容相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)（病因、分類、發(fā)病特點(diǎn)）竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速房性早搏、室性早搏陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯主要內(nèi)容相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)（病因、分類、發(fā)病特點(diǎn)）2心律失常病因(1)各種器質(zhì)性心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病等(2)各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血癥、上呼吸道感染、腸道感染等(3)新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見原因，如孕母產(chǎn)前及產(chǎn)程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內(nèi)窘迫等皆可引起心律失常(4)水電解質(zhì)平衡紊亂如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等(5)新生兒心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)(6)健康新生兒可以發(fā)生心律失常，其原因可能與其傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)心律失常病因(1)各種器質(zhì)性心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌3心律失常分類(1)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇房結(jié)功能不良)(2)異位搏動(dòng)及異位心律：早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及顫動(dòng)(3)傳導(dǎo)異常：竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻、滯預(yù)激綜合征心律失常分類(1)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩4心律失常發(fā)病特點(diǎn)(1)功能性及暫時(shí)性心律失常多見(2)常可自行消失，預(yù)后較年長(zhǎng)兒及成年人好(3)心律失常的預(yù)后取決于引起心律失常的原發(fā)病心律失常發(fā)病特點(diǎn)(1)功能性及暫時(shí)性心律失常多見5竇性心動(dòng)過(guò)速足月兒大于179～190次/min早產(chǎn)兒大于195次/min一般在220次/min以下竇性心動(dòng)過(guò)速足月兒大于179～190次/min6竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速7竇性心動(dòng)過(guò)速一般不需治療若為某些疾病引起者，應(yīng)治療原發(fā)病竇性心動(dòng)過(guò)速一般不需治療8竇性心動(dòng)過(guò)緩足月兒小于90次/min足月兒入睡時(shí)心率可慢至70次/min早產(chǎn)兒略低于足月兒竇性心動(dòng)過(guò)緩足月兒小于90次/min9竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩10竇性心動(dòng)過(guò)緩主要治療原發(fā)病心率<70次/min，可給阿托品、異丙腎上腺素提高心率異丙腎上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中靜滴,速度為0.05-2ug/kg.min根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩主要治療原發(fā)病11房性早搏、室性早搏無(wú)原發(fā)病者一般預(yù)后較好，常在1個(gè)月內(nèi)消失有原發(fā)病者應(yīng)治療原發(fā)病多無(wú)癥狀，一般不需要治療若頻發(fā)有發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速傾向者，應(yīng)予藥物治療，常用者為普羅帕酮（心律平），用法為每次5mg/kg3～4次/d口服房性早搏、室性早搏無(wú)原發(fā)病者一般預(yù)后較好，常在1個(gè)月內(nèi)消失12房性早搏房性早搏13室性早搏室性早搏14陣發(fā)性室上速無(wú)正常P波，QRS形態(tài)多數(shù)正常一般在230～320次/min心律規(guī)整勻齊，心率快陣發(fā)性室上速無(wú)正常P波，QRS形態(tài)多數(shù)正常15陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速16陣發(fā)性室上速的治療半數(shù)以上不伴器質(zhì)性心臟病，因此多數(shù)預(yù)后較好發(fā)作時(shí)如不及時(shí)治療，可發(fā)生心衰。發(fā)作時(shí)間超過(guò)24h易發(fā)生心力衰竭稱之為“需緊急治療的良性心律失?！薄ｊ嚢l(fā)性室上速的治療半數(shù)以上不伴器質(zhì)性心臟病，因此多數(shù)預(yù)后較好17陣發(fā)性室上速的治療(1)刺激迷走神經(jīng)：即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋敷蓋于患兒整個(gè)面部10～15s，給以突然的寒冷刺激通過(guò)迷走神經(jīng)反射而終止發(fā)作，一次無(wú)效可間隔3～5min可再試1次陣發(fā)性室上速的治療(1)刺激迷走神經(jīng)：即用冰水浸濕的毛巾或冰18陣發(fā)性室上速的治療(2)藥物治療：①地高辛：對(duì)合并心力衰竭者也有效，用快速飽和法；足月兒飽和劑量0.03mg/kg，早產(chǎn)兒0.02mg/kg，靜脈給藥；首次劑量為1/2飽和量，余量分2次，8h內(nèi)進(jìn)入②普羅帕酮(心律平)：用量每次1～1.5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射，如無(wú)效20min后可再重復(fù)1次③普萘洛爾(心得安)：更適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴有預(yù)激綜合征或QRS波增寬者，用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射④三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注每次3～5mg靜脈注射，于5s內(nèi)快速推陣發(fā)性室上速的治療(2)藥物治療：19陣發(fā)性室上速的治療首選是維拉帕米（異搏定）普羅帕酮(心律平)是廣譜抗心律失常藥物，凡是心率快的心率失常均可使用，但是合并心衰則不能使用。若前藥無(wú)效，可選用胺碘酮（可達(dá)龍）負(fù)荷量5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，或40ug/kg.min*2小時(shí)，之后維持量，10-20ug/kg.min陣發(fā)性室上速的治療首選是維拉帕米（異搏定）20陣發(fā)性室上速的治療以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，如無(wú)監(jiān)護(hù)條件也應(yīng)邊推注一邊做心臟聽診，一旦心率突然下降轉(zhuǎn)為竇性心律，則應(yīng)即刻停止推藥，以防發(fā)生心搏驟停。陣發(fā)性室上速的治療以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，如無(wú)監(jiān)21陣發(fā)性室上速的治療(3)超速抑制：藥物治療無(wú)效者可給患兒放置食管電極進(jìn)行食管心房調(diào)搏。給予超過(guò)室上性心動(dòng)過(guò)速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心動(dòng)過(guò)速的異位節(jié)律點(diǎn)，然后停止起搏，竇房結(jié)恢復(fù)激動(dòng)并下傳，竇性心律恢復(fù)。(4)電擊復(fù)律：藥物治療無(wú)效者，也可采取電擊復(fù)律，即用體外同步直流電擊術(shù)，劑量為5～15瓦秒，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)停用洋地黃1～2天陣發(fā)性室上速的治療(3)超速抑制：藥物治療無(wú)效者可給患兒放置22陣發(fā)性室上速的治療用以上方法轉(zhuǎn)律后，為預(yù)防復(fù)發(fā)，可用地高辛維持治療6個(gè)月至1年陣發(fā)性室上速的治療用以上方法轉(zhuǎn)律后，為預(yù)防復(fù)發(fā)，可用地高辛維23陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)以上連續(xù)的室性期前收縮（室性早搏）QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反可見與QRS波無(wú)關(guān)的竇性P波心室率150～200次/min陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)以上連續(xù)的室性期前收縮（室性早搏）24陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速25陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速新生兒少見是需要緊急處理的嚴(yán)重的心律失常，病情多較嚴(yán)重，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。由于室性心動(dòng)過(guò)速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現(xiàn)，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環(huán)不良。也可出現(xiàn)心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速新生兒少見26陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速首先為病因治療利多卡因每次1mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時(shí)5～10min可再重復(fù)1次轉(zhuǎn)律后靜脈點(diǎn)滴維持，按每分鐘0.02～0.05mg/kg苯妥英鈉尤其對(duì)洋地黃中毒引起者，每次2～4mg/kg溶于生理鹽水20ml中緩慢推注，如無(wú)效5～10min后可重復(fù)1次還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射，如藥物治療無(wú)效也可用直流轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速首先為病因治療27陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可首選利多卡因，但是不能口服維持濃度可先使用胺碘酮（可達(dá)龍）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可首選利多卡因，但是不28室上速與室速有時(shí)候很難鑒別，可選用胺碘酮（可達(dá)龍）被稱為“最安全，最無(wú)效”室上速與室速有時(shí)候很難鑒別，可選用胺碘酮（可達(dá)龍）29心房撲動(dòng)(1)F波的頻率350～500次/min，呈波浪狀或鋸齒狀(2)房室傳導(dǎo)比例：可出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)，多數(shù)為2∶1～3∶1傳導(dǎo)。心室率150～250次/min，規(guī)則的、鋸齒狀的、形態(tài)一致的心房波心房撲動(dòng)(1)F波的頻率350～500次/min，呈波浪狀或30心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)31心房撲動(dòng)1.先天性慢性房撲

多在生后即出現(xiàn)，患兒多能耐受，一般治療無(wú)效，可在1歲內(nèi)自愈。2.陣發(fā)性房撲

多在生后數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，應(yīng)用抗心律失常藥如洋地黃有效但易復(fù)發(fā)。心室率極快達(dá)250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病、發(fā)生心力衰竭。如房室傳導(dǎo)為2∶1或3∶1，患兒常可耐受，癥狀不明顯，多于1歲之內(nèi)自行消退，預(yù)后良好。心房撲動(dòng)1.先天性慢性房撲

多在生后即出現(xiàn)，患兒多能耐受，一32房室傳導(dǎo)阻滯新生兒期較常見的心律失常根據(jù)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，分為一度、二度、三度根據(jù)病因又可分為先天性、后天性房室傳導(dǎo)阻滯新生兒期較常見的心律失常33房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢者，導(dǎo)致心排血量減少，患兒可有呼吸困難、氣促、面色蒼白、四肢涼、血壓下降、心源性腦缺血致驚厥昏迷（阿-斯綜合征）第1心音強(qiáng)弱不等，系因?yàn)橥耆苑渴曳蛛x，房室收縮不協(xié)調(diào)，致每搏心輸出量不等所致。胸骨左緣可聞Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音及心尖區(qū)舒張期第3心音，系由心臟每搏輸出量較高引起先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯大約40%伴有先天性心臟病，此時(shí)可聽到先天性心臟畸形所引起的雜音房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢者，導(dǎo)致心排血量減少34房室傳導(dǎo)阻滯先天性者多為三度房室傳導(dǎo)阻滯，系由于胚胎發(fā)育異常及孕婦患自身免疫性疾病，免疫抗體損傷胎兒傳導(dǎo)系統(tǒng)所致后天性者多由器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物如洋地黃中毒等所致一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯還可由迷走神經(jīng)張力增高所致，亦見于正常新生兒房室傳導(dǎo)阻滯先天性者多為三度房室傳導(dǎo)阻滯，系由于胚胎發(fā)育異常35房室傳導(dǎo)阻滯①一度房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)，正常新生兒P-R間期最高值為0.12s，超過(guò)此值可考慮為一度房室傳導(dǎo)阻滯②二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為Ⅰ型及Ⅱ型Ⅰ型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，最后竇性激動(dòng)完全受阻，QRS脫落，以后又再下傳，周而復(fù)始Ⅱ型：P-R間期恒定，QRS成比例脫落③三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波互不相關(guān)，心室率慢而規(guī)則，約40～60次/min；QRS波形狀取決于次級(jí)節(jié)律點(diǎn)的位置（次級(jí)節(jié)律點(diǎn)位置越低，QRS越寬大畸形，預(yù)后越差）房室傳導(dǎo)阻滯①一度房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)，正常新生36三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯37房室傳導(dǎo)阻滯的治療(1)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療(2)如心率過(guò)慢或有自覺癥狀者，加用改善房室傳導(dǎo)增快心率的藥物①異丙腎上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中靜脈點(diǎn)滴根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)②阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射③由心肌炎引起可加用糖皮質(zhì)激素治療，如異丙腎上腺素、阿托品等提高心率無(wú)效，可考慮經(jīng)導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏，待炎癥消退、阻滯減輕或消失后停用激素房室傳導(dǎo)阻滯的治療(1)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療38房室傳導(dǎo)阻滯的治療先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯，如無(wú)癥狀不需治療。但如出現(xiàn)下列情況即應(yīng)安裝永久性心臟起搏器：A.新生兒心室率<50次/min，尤其是出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征者B.QRS時(shí)限延長(zhǎng)并出現(xiàn)心力衰竭者房室傳導(dǎo)阻滯的治療先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯，如無(wú)癥狀不需治療。39小結(jié)心電圖P波→有→竇性→無(wú)→非竇性QRS波→正?！]性、室上性