心臟瓣膜病Valaulareheartdisease

雷長城

南華大學(xué)附二醫(yī)院心內(nèi)科

概述

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關(guān)閉不全）結(jié)局血流動力學(xué)顯著改變概述瓣膜受累情況：

最常受累為二尖瓣，約占70％；

二尖瓣+主動脈瓣，占20％～30％；

單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％；

三尖瓣和肺動脈瓣，少見。

心臟血流動力學(xué)示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)病因

最常見：風(fēng)濕熱罕見：先天畸形老年鈣化類風(fēng)關(guān)SLE

MSLA擴大致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變二尖瓣粘連融合

風(fēng)濕熱

病理☆正常成人:4-6cm2☆輕度狹窄:1.5-2cm2☆中度狹窄:1.0-1.5cm2☆重度狹窄:<1.0cm2

二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積:病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高MS☆嚴(yán)重MS時可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室。

呼吸困難：最常見

咯血：

咳嗽：常見聲嘶：少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致

臨床表現(xiàn)：癥狀二尖瓣狹窄(MS)

面容二尖瓣狹窄的心臟體征●心尖搏動●心音--S1亢進和開瓣音；瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱無開瓣音●雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征

●P2亢進●GrahamSteell雜音●右心室擴大伴TI時，有全收縮期吹風(fēng)樣雜音臨床表現(xiàn)：體征●X線檢查：左心房增大右心室增大肺動脈干和肺動脈擴張肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、RVH●超聲心動圖：●心導(dǎo)管檢查：

實驗室和其他檢查

胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECGM型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。MS超聲特點

二尖瓣狹窄(MS)●診斷—雜音+X線或心電圖,可診斷;超聲心動圖檢查可確診。

診斷和鑒別診斷

1.嚴(yán)重二尖瓣反流、左→右先天性心臟病和高動力循環(huán)（甲亢、貧血等）2.Austin-Flint雜音：3.左房粘液瘤：鑒別診斷●心房顫動：常見●急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥●血栓栓塞：●右心衰竭：晚期常見●感染性心內(nèi)膜炎：較少見●肺部感染：常見

并發(fā)癥一般治療:●預(yù)防感染（風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎）●避免劇烈體力活動，定期復(fù)查●限鈉，利尿劑，糾正貧血

治療●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿●急性肺水腫：同急性左心衰處理●心房顫動：控制心室率，爭取復(fù)律并維持●預(yù)防栓塞：華法令●右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

治療處理并發(fā)癥治療

介入和手術(shù)治療單純MS單純MS瓣葉嚴(yán)重鈣化瓣下結(jié)構(gòu)畸形瓣膜彈性好瓣膜彈性差左心房內(nèi)有血栓合并明顯MI

輕重

二尖瓣狹窄(MS)人工瓣膜置換術(shù)直視分離術(shù)閉式分離術(shù)二尖瓣球囊成形術(shù)心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全(MirtralIncompetence)慢性

風(fēng)心病：最常見

二尖瓣脫垂：

冠心?。喝轭^肌功能失常

腱索斷裂：多數(shù)原因不明。

二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。

感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸

左心室顯著擴大：

其他：病因和病理急性:

腱索斷裂心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣損壞病因和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及室病因和病理

二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫●急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克●慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴(yán)重 代償期長，失代償期短臨床表現(xiàn)：癥狀慢性1.心尖搏動：2.心音：S1:正常或減弱S2:分裂增寬S3:見于嚴(yán)重反流時喀喇音:二尖瓣脫垂臨床表現(xiàn)：體征3.心臟雜音：

收縮期瓣葉攣縮者:吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性臨床表現(xiàn)：體征

●

急性

1.心尖搏動：2.心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見

3.心臟雜音:反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型嚴(yán)重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征

●X線檢查：●心電圖：●超聲心動圖：●放射性核素心室造影：●左心室造影：實驗室和其他檢查

胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉.側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)診斷

●急性：病因+癥狀+雜音+X線

●慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音：診斷和鑒別診斷

●

心房顫動

●感染性心內(nèi)膜炎

●體循環(huán)栓塞●心力衰竭并發(fā)癥

●急性：

1、治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因

2、內(nèi)科治療為術(shù)前過渡 3、外科治療為根本

治療

●

慢性內(nèi)科治療：

1、預(yù)防感染（心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱）2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭

外科治療：1、人工瓣膜置換術(shù)：2、二尖瓣修復(fù)術(shù)：治療心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄(AorticStenosis)病因和病理●風(fēng)心?。憾喟锳I或二尖瓣損害●

先天性畸形

●其他：AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脈血流↓

心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少嚴(yán)重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低主動脈瓣狹窄（PIC）

病理生理：心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血負(fù)荷增加

癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難：晚期肺淤血常見●心絞痛：運動誘發(fā)●暈厥：腦缺血引起臨床表現(xiàn)●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4●雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫●其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴大，心界向左下移位臨床表現(xiàn)：體征

●X線檢查：●心電圖：●超聲心動圖：明確診斷并判定狹窄程度●心導(dǎo)管檢查：實驗室和其他檢查診斷--確診有賴超聲

鑒別診斷--

應(yīng)與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動圖。診斷和鑒別診斷●心律失常：●心臟性猝死：●

感染性心內(nèi)膜炎:

少見●心力衰竭：右心衰少見●胃腸道出血：

并發(fā)癥

●預(yù)防感染●定期復(fù)查:無癥狀--2年復(fù)查一次中、重度--6～12個月復(fù)查一次●

抗心律失?！?/p>

抗心絞痛●治療心衰：限鈉，洋地黃，應(yīng)用利尿劑

內(nèi)科治療

●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術(shù)的主要指征●有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術(shù)●有創(chuàng)治療：局限外科治療心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic

Incompetence)

風(fēng)心病：感染性心內(nèi)膜炎：先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張主動脈瓣疾病急性

梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎特發(fā)性嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理●急性:

病理生理左心衰竭（失代償）左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）心肌重塑慢性容量負(fù)荷↑●慢性:肺淤血肺水腫LA壓增高LV舒張壓↑↑LV容量負(fù)荷↑↑血流反流入LV舒張期主動脈血液返流AI

左心擴大與左心衰竭脈壓增大相對性二尖瓣狹窄

癥狀●急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓

●慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見臨床表現(xiàn)●慢性血管:脈壓↑（周圍血管征）右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動

心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力

體征心音：S1減弱,A2減弱,心底部收縮期噴射音,心尖區(qū)S3心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到,重度反流（Austin-Flint雜音）●慢性體征體征

●

急性

血管：無明顯周圍血管征

心尖搏動：正常

心音：S1減低或消失P2成分增強,S3常見

心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低臨床表現(xiàn)“主動脈瓣心型”--心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。X線檢查診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;超聲確診鑒別診斷

GrahamSteel雜音

診斷和鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎:

常見室性心律失常:

常見心臟性猝死:

少見心力衰竭:

急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚并發(fā)癥

急性

●外科治療:

為根本措施

●內(nèi)科治療:

為術(shù)前準(zhǔn)備--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動力學(xué)治療

慢性

●內(nèi)科治療:預(yù)防及控制感染、處理合并癥

●外科治療

癥狀

左心室功能不全治療方法

有有