高危胸痛患者的診斷與治療發(fā)病原因：急性心肌梗死！

急性心肌梗死？心臟搭橋手術(shù)

正常張力性氣胸心肌炎心包填塞PulmonaryEmbolism主動脈夾層MRI CTAngiogram

心肌梗死一、背景一、背景心血管疾病(CVD)

是中國城市、農(nóng)村第一大死因11CVD

41%CVD40.3%Cancer27%Cancer24.3%DiseasesofRS10.5%DiseasesofRS14.9%城市農(nóng)村中國未來20年急性心肌梗死預(yù)測中國AMI發(fā)病率和死亡率逐年上升；馬爾科夫模型預(yù)測，2010年至2030年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。MoranA,GuD,ZhaoD,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010,3(3):243-252

GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008,94:554-560STEMI患者再灌注治療比例低住院期間藥物治療指南依從率低醫(yī)護(hù)人員對指南藥物的執(zhí)行力不足中國急性心肌梗死治療現(xiàn)狀（CPACS研究）前瞻性調(diào)查2973例ACS患者北京地區(qū)中醫(yī)院AMI治療現(xiàn)狀全國26家三級中醫(yī)醫(yī)院AMI患者住院治療狀況中醫(yī)醫(yī)院在AMI規(guī)范化治療及血運(yùn)重建方面取得了長足進(jìn)步但規(guī)范化治療與血運(yùn)重建與三級西醫(yī)醫(yī)院相比仍存在差距盡管中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)范化治療及血運(yùn)重建方面不斷進(jìn)步，病死率有逐步下降趨勢，但與西醫(yī)醫(yī)院差距依然存在。如何有效提高AMI中醫(yī)藥治療防治水平，規(guī)范臨床治療行為，是擺在我們面前的一個重要課題如何提高中醫(yī)院AMI中西醫(yī)結(jié)合治療水平建立胸痛診療中心提高AMI再灌注率，縮短再灌注時間制定AMI中西醫(yī)結(jié)合專家共識立足循證醫(yī)學(xué)，明確中醫(yī)干預(yù)優(yōu)勢和靶點推廣AMI中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑規(guī)范臨床醫(yī)療行為，提高指南依從性二、中醫(yī)院胸痛診療中心胸痛患者需快速明確診斷“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀,涉及多個器官系統(tǒng)致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸、食管破裂等在急診每年約有500-600萬胸痛患者快速、準(zhǔn)確鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。鑒別診斷:可能會是什么?心臟:急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層心肌炎/心包炎肺:胸膜炎肺炎肺栓塞氣胸胃腸道:食管炎食管痙攣胃食管反流病食管破裂胰腺炎消化性潰瘍膽管炎膽囊炎膽總管結(jié)石胸壁頸椎椎間盤疾病肋軟骨炎帶狀皰疹神經(jīng)性疼痛肋骨骨折關(guān)節(jié)炎精神心理情感障礙焦慮（驚恐發(fā)作）身體癥狀性疾患AMI再灌注治療（reperfusiontherapy）意義：挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，及早達(dá)到和維持心肌組織的正常血灌流；預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹，抑制左心室重構(gòu)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率、致殘率；對象：ST段抬高型心肌梗死分類：溶栓治療和經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療時間就是心肌，時間就是生命Circulation2001;104:2632-2634.再灌注治療目標(biāo)：患者就診后

30分鐘內(nèi)溶栓治療

90分鐘內(nèi)直接PCI溶栓時間與死亡率P<0.0001癥狀發(fā)作呼叫急診科導(dǎo)管室院前急救

AMI綠色通道的運(yùn)轉(zhuǎn)程序會診、談話監(jiān)護(hù)室圖示：閉塞并血栓、抽吸、支架、最后效果抽出的血栓血栓抽吸術(shù)，減少慢血流無復(fù)流

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行

“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念。目前其概念已延伸，通過多學(xué)科合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療多學(xué)科：包括EMS、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管科、影像科、心胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān)科室胸痛中心？全球第一家胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。“胸痛中心”中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會胡大一主任委員聯(lián)合急救醫(yī)療系統(tǒng)、ICU、急診科、心內(nèi)科、心胸外科、影像科、檢驗科等專家，于2010年10月14日發(fā)布“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識胸痛中心建立的優(yōu)勢顯著降低胸痛確診時間降低STEMI再灌注治療時間縮短住院時間，再次就診和再次住院減少不必要檢查和費(fèi)用改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量2010年12月—廣州廣東省中醫(yī)院胸痛中心全國中醫(yī)院和廣東省首個胸痛診療中心胡大一教授發(fā)來賀信廣東省中醫(yī)院----2012年900例胸痛患者診療情況報告基本資料全年900例患者以急性“胸痛”為主訴就診；急性胸痛患者約占急診內(nèi)科門診量1.6%；年齡跨越非常大，15歲~101歲；胸痛時間：1h～1周內(nèi)不等；LOGO900例胸痛患者診斷情況LOGO心源性胸痛LOGOACS危險因素LOGOPCI治療LOGO中醫(yī)治療切入點缺血再灌注損傷心肌頓抑心室重構(gòu)無復(fù)流、慢血流心肌微循環(huán)障礙活血中藥益氣活血CHENBo-jun，etal.ChinJIntegrMed.2010,15(3):233-235益氣中藥

急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識（草案）《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》社中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會介入心臟病專家委員會需在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，制定中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南或?qū)＜夜沧R，以規(guī)范臨床診療行為。建議成立多學(xué)科組成的指南制定小組，注重證據(jù)并嚴(yán)格遵循循證指南制定的原則和流程建議符合中醫(yī)文獻(xiàn)自身特點的證據(jù)評價和分級方法，注重中醫(yī)指南的適用性與指導(dǎo)性，并加強(qiáng)對指南質(zhì)量的評估。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識，并于2012發(fā)布了第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義陳可冀院士倡導(dǎo)在我國推廣使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

。陳可冀,劉玥.2012年全球心肌梗死統(tǒng)一定義亮點解讀.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(11):1445-1447.“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”（二）臨床和實驗室評估臨床評估體格檢查實驗室檢查心電圖血清生化標(biāo)志物影像學(xué)檢查（三）中醫(yī)辨證分型心血瘀阻：心胸劇痛，如刺如絞，痛處固定，入夜尤甚，心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，有瘀點或瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。痰濁痹阻：心胸翳痛，胸中憋悶或有窒息感，或有頭昏重，或有咳嗽咯痰，腹脹納呆，舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈象弦滑。寒凝心脈：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，脈沉無力、遲緩或結(jié)代。氣虛血瘀：胸痛胸悶，動則加重，休息減輕，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。氣虛痰瘀：神疲倦怠，胸悶如窒，咳嗽咯痰，口淡無味，舌淡胖或瘀暗，舌底脈絡(luò)曲張，苔白濁膩，脈滑或澀，。氣陰兩虛：胸悶氣短，倦怠乏力，自汗、盜汗，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。陽脫陰竭：心胸劇痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虛煩不安，皮膚青灰，手足青至節(jié)，口舌青紫，脈微欲絕。（四）治療方案１.急性心痛的治療適用于急性心肌梗死疼痛發(fā)作期的處理速效救心丸復(fù)方丹參滴丸麝香保心丸冠心蘇合香丸蘇冰滴丸２.緩解期的治療(1)心血瘀阻治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。推薦方劑：血府逐瘀湯加減。(2)痰濁痹阻治法：化痰泄?jié)?，宣痹通陽。推薦方劑：瓜蔞薤白半夏湯加減。(3)寒凝心脈治法：溫補(bǔ)心陽，散寒通脈。推薦方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。２.緩解期的治療(4)氣虛血瘀治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。推薦方劑：生脈散合丹參飲加減(5)氣虛痰瘀治法：益氣化痰，活血祛瘀。推薦方劑：冠心方加減(6)氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方劑：生脈散加味

(7)陽脫陰竭治法：回陽救逆。推薦方劑：四逆湯合人參湯加味口服藥通心絡(luò)膠囊芪參益氣滴丸復(fù)方丹參滴丸麝香保心丸丹蔞片地奧心血康復(fù)方川芎膠囊心可舒片通心絡(luò)防治AMI介入后心肌無再流的隨機(jī)、雙盲、安慰劑、平行對照、多中心臨床試驗隨機(jī)、雙盲、對照研究（N=219）組長單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院參加單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院遼寧省人民醫(yī)院山東省臨沂市人民醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院芪參益氣滴丸對心肌梗死二級

預(yù)防的臨床研究十五科技攻關(guān)計劃項目、中醫(yī)藥行業(yè)科研專項研究目標(biāo)：以病死率、重大心血管事件為主要指標(biāo)，以腸溶阿司匹林為對照，科學(xué)評價芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預(yù)防的臨床療效研究設(shè)計：雙盲、雙模擬、隨機(jī)、對照研究大樣本：3600例承擔(dān)單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)中國中醫(yī)科學(xué)院北京大學(xué)第一醫(yī)院全國84家中西醫(yī)院復(fù)方丹參滴丸對急性STEMI介入治療的臨床作用的多中心研究目的：觀察復(fù)方丹參滴丸(CDDP)對行直接PCI的STEMI患者的臨床作用及對臨床事件的影響主持單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院協(xié)作單位：天津市第三中心醫(yī)院、天津市第四中心醫(yī)院天津市第五中心醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院天津市胸科醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、天津市人民醫(yī)院天津市天和醫(yī)院李廣平，等.復(fù)方丹參滴丸對急性STEMI介入治療的臨床作用.中國介入心臟病學(xué)雜志，2011,19（1）：24-28（2）注射劑丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液丹參川芎嗪注射液黃芪注射液參麥注射液參附注射液西醫(yī)治療一般治療再灌注治療藥物治療抗血小板藥物抗凝藥物他汀類β受體阻滯劑ACEI類藥物（五）二級預(yù)防抗血小板治療ACEI和ARB類藥物β受體阻滯劑控制血壓血脂調(diào)節(jié)血糖控制二級預(yù)防--中醫(yī)藥治療冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預(yù)治療方案PCI術(shù)后服用中藥（芎芍膠囊）能夠降低支架植入術(shù)后再狹窄事件的發(fā)生率芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預(yù)防的臨床試驗芪參益氣滴丸和腸溶阿司匹林對改善心肌梗死后病人的生活質(zhì)量效果相當(dāng)，且和腸溶阿司匹林相比，芪參益氣滴丸安全性尤佳中國冠心病二級預(yù)防研究血脂康可以有效降低中國冠心病患者再發(fā)冠心病事件，其中急性心肌梗死危險減少56％，非致死性急性心肌梗死危險減少60.8％

；總死亡率降低33％，冠心病死亡率降低31％。LuZ,KouW,DuB,etal.EffectofXuezhikang,anextractfromredyeastChineserice,oncoronaryeventsinaChinesepopulationwithpreviousmyocardialinfarction[J].AmJCardiol,2008,101(12):1689-1693.四、AMI中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理臨床路徑（Clinicalpathway，CP）概念：指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)進(jìn)行疾病管理的方法。作用：規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)護(hù)人員對指南的依從性控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用控制住院時間，提高患者滿意度王思成，韓梅，劉建平，等.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(12):1064-1067在國