ICU的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜泉州第一醫(yī)院ICU謝希瓊什么病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？意義

隨著臨床治療和護理的不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療和護理質(zhì)量的要求也越來越高，其中對治療與舒適的滿足更為突出。鎮(zhèn)靜干預是通過使用藥物及非藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上感覺舒適，并有利于各種心理問題和軀體上的不適。學習內(nèi)容鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的適應癥疼痛的評估，鎮(zhèn)靜的評估，譫妄的評估治療方法及藥物的選擇，藥物的不良反應治療中的評估、監(jiān)測及保護適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀[適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等?？梢允褂面?zhèn)靜嗎？患者神志清楚，生命征平穩(wěn)，主訴已經(jīng)3天未入眠患者插管上機，反復出現(xiàn)嘔管，心率上升患者話多煩人疼痛的評估ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛的評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄疼痛的評估BECDA視覺模擬法語言評分法面部表情評分法數(shù)字評分法術(shù)后疼痛評分法視覺模擬法VAS用一條100mm的水平直線，兩端分別定為痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍

0100語言評分法VRS按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

數(shù)字評分法NRSNRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實

012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難

忍面部表情評分法FPS由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復性也較好。術(shù)后疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：疼痛的評估疼痛評估最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。譫妄的評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。譫妄的評估譫妄的評估患者話多煩人患者神志清楚意識不清疼痛主訴無疼痛主訴診斷為譫妄懷疑疾病引起不可用適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理鎮(zhèn)靜的評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分SAS肌肉活動評分法MAAS鎮(zhèn)靜的評分Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

Ramsay評分

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分SASSAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來，通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。肌肉活動評分法MAAS鎮(zhèn)痛藥物的選擇疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。鎮(zhèn)痛藥物的選擇鎮(zhèn)痛藥物的選擇非藥物治療

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。鎮(zhèn)痛藥物的選擇鎮(zhèn)痛藥物的選擇鎮(zhèn)靜的藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕

應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。鎮(zhèn)靜的藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）。鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間