機(jī)械通氣臨床應(yīng)用《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)年癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年)主要內(nèi)容概述危重癥患者人工氣道的選擇人工氣道的管理機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征機(jī)械通氣的基本模式機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整機(jī)械通氣的并發(fā)癥呼吸機(jī)的撤離概述

機(jī)械通氣（MechanicalVentilation）:

是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventilator或呼吸機(jī)Respirator）。發(fā)展肺臟通氣功能的支持治療涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施

主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。局限性

機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識(shí)，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣成為臨床的一種有效治療手段。分類

機(jī)械通氣根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無(wú)創(chuàng)”。呼吸機(jī)具有的不同呼吸模式，使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求。醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。對(duì)危重病人的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來(lái)越充分的條件。人工氣道的選擇人工氣道：為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接：分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。建立人工氣道的目的：是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征：取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?/p>

上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢?？谘释獾肋m用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

下人工通氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管造口術(shù)推薦意見(jiàn)：

機(jī)械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：

操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除。優(yōu)點(diǎn)：、

較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，便于口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)：

對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差，容易移位、脫管，不易長(zhǎng)期保留，不便口腔護(hù)理。缺點(diǎn)：

管徑較小，路徑彎曲、導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易產(chǎn)生鼻腔損傷及感染經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。

經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。

適應(yīng)癥：

除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。

禁忌征或相對(duì)禁忌征：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；②無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。禁忌征或相對(duì)禁忌征①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。

逆行氣管插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無(wú)法看到聲帶甚至?xí)?，無(wú)法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。推薦意見(jiàn)：

短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。優(yōu)點(diǎn)：與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。氣管切開的時(shí)機(jī)1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò)21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開時(shí)機(jī)。發(fā)現(xiàn)早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于“早期”的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，考多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后，2周內(nèi)可慮氣管切開。氣管切開術(shù)適應(yīng)征與禁忌征氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。皮氣管造口術(shù)（PCT）

具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。人工氣管的管理

對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)來(lái)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。

聽(tīng)診呼吸音粗糙在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到分泌物，監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）觀察指標(biāo)推薦意見(jiàn)

有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)

維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣推薦意見(jiàn)：

有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引

在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染。

推薦意見(jiàn)：

機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,

但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化

機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。

主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；

被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。

推薦意見(jiàn)：

呼吸機(jī)管路可以每周更換一次

若有污染應(yīng)及時(shí)更換

管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除

Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論。

機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的：機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

最小的醫(yī)源性損傷

機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。

機(jī)械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒：通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。糾正低氧血癥：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對(duì)DO2的影響。降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征推薦意見(jiàn)：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。推薦意見(jiàn)：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺，氣管、支氣管異物等。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。推薦意見(jiàn)：在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無(wú)治療作用。對(duì)于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮。呼吸機(jī)的工作原理呼吸機(jī)概況（氧氣＋空氣）氣源通氣方式調(diào)節(jié)區(qū) 監(jiān)測(cè)區(qū)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)區(qū) 報(bào)警區(qū)吸氣臂 濕化罐 吸氣臂 病人 呼氣閥 呼氣臂氣道壓力呼氣末正壓呼吸機(jī)的分類

—根據(jù)動(dòng)力來(lái)源電動(dòng)式氣動(dòng)式氣動(dòng)電控式 動(dòng)力 控制壓縮氧氣 壓縮空氣 電力機(jī)械通氣的基本模式分類一：根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（volumepresetventilation,VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。—吸氣相向呼氣相轉(zhuǎn)換

容量轉(zhuǎn)換型

ＶＴ呼氣相吸氣相通氣模式定壓型通氣：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（pressurepresetventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。吸氣相向呼氣相轉(zhuǎn)換

壓力轉(zhuǎn)換型

ＰＴ呼氣相吸氣相通氣模式分類二：根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV?！魵庀嘞蛭鼩庀噢D(zhuǎn)換

控制呼吸方式T吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相控制性通氣

ControlledMechanicalVentilation(CMV)~~

原理固定的呼吸周期固定的呼吸頻率預(yù)置的呼吸方式

結(jié)果

病人—呼吸機(jī)不同步

呼吸機(jī)

呼吸系統(tǒng)通氣模式輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。常見(jiàn)模式輔助控制通氣（ACV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)常見(jiàn)模式一輔助控制通氣(Assist-Controlventilation,ACV）：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無(wú)力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置：容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：

A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。—呼氣相向吸氣相轉(zhuǎn)換

輔助/控制觸發(fā)方式P呼吸周期呼吸周期常見(jiàn)模式二同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)：是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過(guò)改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)度疲勞或過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)度肺膨張。人工機(jī)械通氣方式

—間歇指令通氣(IMV)傳統(tǒng)定義：

設(shè)置頻率≤控制通氣（IPPV）頻率的50%；吸氣壓力／吸氣時(shí)間／潮氣量與控制通氣相同人工機(jī)械通氣方式

—間歇指令通氣(IMV)間歇指令通氣＝控制呼吸＋自主呼吸機(jī)械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰＩＭＶ周期常見(jiàn)模式三壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）：屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。常見(jiàn)模式三壓力支持通氣特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。人工機(jī)械通氣方式

—壓力支持通氣(PSV)PFTSPEEP00PmaxX%×PmaxPSV人工機(jī)械通氣方式

—SIMV+PSVPF常見(jiàn)模式四持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）：是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過(guò)高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。吸氣相吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相ＰＥＥＰPPEEP人工機(jī)械通氣方式

—持續(xù)正壓通氣(ＣＰＡＰ)CPAP應(yīng)用途徑：氣管插管、鼻塞或口鼻罩人工機(jī)械通氣方式

—持續(xù)正壓通氣(ＣＰＡＰ)持續(xù)氣流式———按需氣流式O2Air病人濕化罐流量計(jì)或按需閥門PEEP閥

或水封瓶常見(jiàn)模式雙水平氣道正壓通氣（BiphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP）：是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用BIPAP比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。人工機(jī)械通氣方式

—持續(xù)雙水平正壓通氣(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlow1/fCPAPPlowPhighPinsp其它模式高頻振蕩通氣(HFOV)：是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征:主要用于重癥ARDS患者：FiO2>0.6時(shí)PaO2/FiO2<200持續(xù)>24hr，并且平均氣道壓（MAP）>20cmH2O（或PEEP>15cmH2O），或氧合指數(shù)（OI）>20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation,PAV）：是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整

結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)潮氣量呼吸頻率流速吸氣時(shí)間或I：E：觸發(fā)靈敏度氧濃度（FiO2）PEEP潮氣量的設(shè)定容量控制通氣模式：潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性

通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg

結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）壓力控制通氣模式：潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；

壓力最高應(yīng)低于35cmH2O。最終應(yīng)以血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。呼吸頻率的設(shè)定

呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定。原則上：成人通常設(shè)定為12-20次/分

急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過(guò)高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。呼吸機(jī)的分類

—呼吸頻率范圍常頻通氣高頻通氣呼吸機(jī)的分類

—呼吸頻率范圍常頻-高頻復(fù)合通氣呼吸機(jī)的分類

—呼吸頻率范圍

常頻 高頻高頻＋常頻流速調(diào)節(jié)

理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要。

成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間。

根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，控制通氣時(shí)由于吸氣時(shí)間的限制，峰流速可低于40L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波。呼吸機(jī)的分類

—根據(jù)吸氣流速方式恒流速波 正旋波 遞減波F吸氣時(shí)間/I：E、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間/I︰E

：I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時(shí)間或吸呼比。自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。觸發(fā)靈敏度：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功]；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)；若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。氣道壓力觸發(fā)觸發(fā)敏感度水平(TriggerSensitivity)0-2P吸入氧濃度（FiO2）、PEEP的設(shè)定吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時(shí)不增加總PEEP。

人工機(jī)械通氣方式

—呼氣末正壓(PEEP)呼氣末正壓 呼氣末零壓 呼氣末負(fù)壓 （PEEP） （ZEEP） （NEEP）3～5cmH2O機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。人工氣道相關(guān)并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥對(duì)其它臟器功能的影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥1、導(dǎo)管易位：插管過(guò)深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管2、氣道損傷：損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。3、人工氣道梗阻：人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。

4、氣道出血：氣道出血的常見(jiàn)原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對(duì)原因，及時(shí)處理。5、氣管切開的常見(jiàn)并發(fā)癥：根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：