主講劉文娜上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系2014金牌育嬰師培訓(xùn)課程妊娠合并癥護(hù)理（妊高征）Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征——（妊高征）——發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為特征的妊娠期特有的并發(fā)癥。Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。致病因素——有多種病因子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)高血壓慢性腎炎子宮過度膨大血管因素雙胎妊娠巨大兒羊水過多病理生理變化基本的病變——全身小動(dòng)脈痙攣。由此造成高血壓、蛋白尿、水腫。甚至出現(xiàn)抽搐迷。病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣血管腔狹窄腎血管痙攣周圍阻力增加血壓升高腎血流量減少腎小球?yàn)V過率降低醛固酮分泌增加腎小管對(duì)鈉再吸收增加水腫腎組織缺氧管壁通透性增加蛋白尿引起主要臟器病變（腦、眼、心、肝、腎、胎盤）增大子宮壓迫下肢回流雌激素增加發(fā)生螺旋小動(dòng)脈栓塞，蛻膜壞死，胎盤后出血，則可導(dǎo)致胎盤早期剝離。胎盤供血不足直接影響胎盤的功能，阻礙胎兒發(fā)育、導(dǎo)致IUGR。胎盤全身小動(dòng)脈痙攣?zhàn)o(hù)理評(píng)估血壓的測(cè)定血壓：>140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg妊妊娠期高血壓疾病血壓：>160/110mmHg，蛋白尿++及以上子癇前期重度

血壓：>140/90mmHg

蛋白尿+子癇前期輕度身心狀況護(hù)理評(píng)估水腫隱性水腫顯性水腫每周體重超過500g。+踝部及小腿凹陷性水腫++延及大腿橘皮樣水腫+++延及外陰和下腹薄而透亮的水腫++++全身水腫伴有腹水程度部位性質(zhì)護(hù)理評(píng)估蛋白尿測(cè)定蛋白尿：（+）定量測(cè)定>0.5g/24h蛋白尿：（++）~(++++)定量測(cè)定>5g/24h蛋白尿：可無(wú)或僅微量?！ㄐ?、定量測(cè)定。輕度妊高征中度妊高征重度妊高征自覺癥狀：頭痛、目眩、惡心等。護(hù)理評(píng)估子癇出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。子癇產(chǎn)前子癇——最多產(chǎn)時(shí)子癇產(chǎn)后子癇臨床分類輕度妊高征重度妊高征中度妊高征先兆子癇子癇血壓：升高18.7/12kPa(140/90mmHg),或較基礎(chǔ)血壓升高4/2KPa(30/15mmHg)蛋白尿：可無(wú)或僅微量。水腫：隱性水腫,每周體重增加超過0.5kg,顯性水腫，（+）血壓：>18.7/12kPa(140/90mmHg),但<

21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（+）定量測(cè)定>0.5g/24h水腫：顯性水腫（+)~(++）血壓：>21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（++）~(++++)定量測(cè)定>5g/24h水腫：顯性水腫（++)~(++++）高血壓、水腫、蛋白尿，主訴癥狀：頭痛、目眩、惡心等。在先兆子癇的基礎(chǔ)上，病情發(fā)展至抽搐、昏迷。子癇產(chǎn)前子癇——最多產(chǎn)時(shí)子癇產(chǎn)后子癇(臨床表現(xiàn))輔助檢查1、蛋白尿——定性、定量測(cè)定。2、眼底檢查——視網(wǎng)膜小動(dòng)脈管經(jīng)的比例。動(dòng)靜脈管經(jīng)的比例由正常的2：31：2~1：4提示血管痙攣嚴(yán)重導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、剝離、突然失明。3、血液檢查——測(cè)紅細(xì)胞壓積——以了解血容量。4、作胎盤功能檢查——測(cè)E3及胎兒成熟度檢查NSTOCT護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、焦慮護(hù)理措施提供心理支持2、組織灌流量異常解除痙攣臥床休息飲食護(hù)理3、潛在臟器損害嚴(yán)密觀察提供心理支持主要的恐懼——病情發(fā)展主要的憂慮——高血壓影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施處理原則——中、重癥者解痙——首選硫酸鎂。（是解痙的主藥）鎮(zhèn)靜——地西潘、冬眠合劑。用于硫酸鎂有禁忌癥者，分娩時(shí)慎用。因?qū)μ河幸种谱饔?。降壓——肼苯達(dá)肼（僅用于血壓過高時(shí)）利尿——僅用于有全身性水腫、肺水腫、腦水腫。擴(kuò)容——出現(xiàn)血液濃縮時(shí)使用常規(guī)的左側(cè)臥位原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠治療護(hù)理硫酸鎂的作用：硫酸鎂是一種中樞神經(jīng)抑制劑，鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌放松，從而預(yù)防和控制子癇的發(fā)作。硫酸鎂用藥用藥護(hù)理硫酸鎂給藥途徑比較肌肉注射靜脈給藥作用時(shí)間維持時(shí)間2小時(shí)血濃度達(dá)高峰濃度下降緩慢4~6小時(shí)血濃度迅速達(dá)到有效水平濃度下降快2小時(shí)用藥護(hù)理應(yīng)用硫酸鎂的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：1、膝反射必須存在，2、呼吸每分鐘不少于16次，3、尿量每小時(shí)不少于25ml.。24小時(shí)不少于600ml。注意事項(xiàng)：

備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以解毒之用.原理——由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合。用藥護(hù)理1、臥床休息——左側(cè)臥位、環(huán)境應(yīng)安靜、光線較暗、避聲。優(yōu)勢(shì)可以增加子宮-胎盤的血液循環(huán)。改善腎血流量，對(duì)降低血壓，促進(jìn)排尿具有良好的作用。減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，減少產(chǎn)科位置性休克。解除下腔靜脈的受壓，增加回心血量。2、飲食指導(dǎo)飲食——足夠水分、富含纖維素食品、足夠蛋白質(zhì)、不限制食鹽。組織灌注量異常的護(hù)理3、間斷吸氧4、密切觀察血壓子癇患者護(hù)理

以控制抽搐、防止受傷、減少刺激、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠。保持患者呼吸道通暢。取頭低側(cè)臥位。專人護(hù)理，注意安全。隨時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音與臨產(chǎn)。護(hù)理處理原則嚴(yán)密觀察詳細(xì)紀(jì)錄做好基礎(chǔ)護(hù)理抽搐時(shí)間尿量、出入量血壓、脈搏和呼吸適時(shí)終止妊娠第一產(chǎn)程——注意主訴癥狀，酌情給予鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程——縮短產(chǎn)程，避免用力。第三產(chǎn)程——預(yù)防產(chǎn)后出血，胎肩娩出立即靜脈滴注縮宮素，并幫助胎盤娩出。方式引產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩護(hù)理：剖宮產(chǎn)引產(chǎn)失敗。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（子宮收縮乏力）大量使用硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑。子宮肌壁的水腫軟產(chǎn)道的損傷彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后護(hù)理預(yù)防產(chǎn)后子癇—嚴(yán)密觀察血壓。（48小時(shí)）嚴(yán)防產(chǎn)后出血心臟病妊娠合并妊娠合并心臟病妊娠期對(duì)心臟的影響①孕婦總循環(huán)血量逐漸增加，在孕32～34周達(dá)最高峰，生理性貧血②心排出量增加③心率加快，以每分鐘增加10次④橫隔抬高，心臟移位大血管扭曲分娩期對(duì)心臟的影響第一產(chǎn)程①子宮的收縮，每次子宮收縮約有500ml血液被擠入體循環(huán)。②分娩的陣痛，緊張，恐懼、使心率加快，第二產(chǎn)程①子宮收縮力②產(chǎn)婦用力屏氣，肺循環(huán)壓力增加，③腹壓加大使內(nèi)臟血液涌向心臟分娩期對(duì)心臟的影響第三產(chǎn)程①回心血量急驟減少，——胎兒娩出后子宮迅速縮小，腹腔內(nèi)壓力驟減。②回心血量增加——產(chǎn)后胎盤排出胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮突然進(jìn)入血循環(huán)中。分娩期對(duì)心臟的影響血流動(dòng)力學(xué)劇變：腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。●組織內(nèi)潴留的液體也開始回流血循環(huán)?！裼捎谧訉m縮復(fù)，多量的血液進(jìn)入體循環(huán)。產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響循環(huán)血量再度增加。產(chǎn)后24～48h內(nèi)，持續(xù)到產(chǎn)后2周。產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。最危險(xiǎn)的時(shí)期最易發(fā)生心力衰竭妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響，妊娠32～34周，分娩期第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期最初3天，心臟病對(duì)妊娠的影響妊娠期易發(fā)生貧血可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。心臟病不影響受孕，心功能Ⅲ級(jí)以上的患者合并妊娠則死亡率高，原則上不宜妊娠。

易并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎易感染易患呼吸道的感染易造成產(chǎn)褥感染心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍?？芍绿荷L(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。流產(chǎn)胎兒窘迫護(hù)理評(píng)估１、評(píng)估孕婦的心臟功能

２、評(píng)估有無(wú)早期心衰的癥狀與體征

３、評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康情況４、評(píng)估心理社會(huì)狀況降低心臟負(fù)荷，防止心衰的發(fā)生妊娠期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心臟功能及胎兒情況。能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。定期產(chǎn)前檢查護(hù)理措施

加強(qiáng)孕期保健以了解心臟功能及胎兒情況。護(hù)理措施降低心臟負(fù)荷，防止心衰的發(fā)生適當(dāng)休息與活動(dòng)妊娠期睡眠時(shí)間10小時(shí)采取左側(cè)臥位或半臥位環(huán)境安靜空氣新鮮避免過勞情緒激動(dòng)合理的營(yíng)養(yǎng)如何合理的營(yíng)養(yǎng)

預(yù)防便秘注意鐵和鈣的補(bǔ)充。要防止體重增加過快。保證孕期熱量的需要護(hù)理措施妊娠期飲食合理的營(yíng)養(yǎng)易消化高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪。限制食鹽每天不超過4~5g。宜少量多餐，孕期體重監(jiān)護(hù)整個(gè)孕期＜10kg，加強(qiáng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)（嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦的心肺情況、體重和血壓的變化。）預(yù)防感染防止并發(fā)癥感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素妊娠高血壓綜合癥上呼吸道的感染加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)孕婦心臟的監(jiān)護(hù)

指導(dǎo)掌握自我監(jiān)護(hù)技巧護(hù)理措施妊娠期護(hù)理措施妊娠期心理護(hù)理處于恐懼狀態(tài)精神緊張心臟病孕婦的精神狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)避免不良的精神刺激消除顧慮，減輕恐懼感或焦慮程度。精神上給予支持，增加孕婦的安全感。護(hù)理措施分娩期第一產(chǎn)程提供心理支持取半臥位或左側(cè)半臥位持續(xù)氧氣吸入心衰先兆癥狀嚴(yán)密觀察預(yù)防感染專人陪伴護(hù)理減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)用抗生素第二產(chǎn)程護(hù)理措施分娩期嚴(yán)密觀察心臟功能心衰的先兆癥狀縮短第二產(chǎn)程減輕心臟負(fù)荷手術(shù)助娩陪伴孕婦宮縮時(shí)做好指導(dǎo)護(hù)理避免回心血量急劇減少胎兒娩出后立即在腹部放置1kg的砂袋立即注射鎮(zhèn)靜劑護(hù)理措施分娩期第三產(chǎn)程避免回心血量急劇增加盡量不用子宮收縮劑禁用麥角新堿若發(fā)生產(chǎn)后出血可輸血、輸液，并嚴(yán)格控制輸液輸血的速度。產(chǎn)褥期保證產(chǎn)婦休息促進(jìn)康復(fù)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息（產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察）持續(xù)至產(chǎn)后3天，2周內(nèi)繼續(xù)臥床休息。護(hù)理措施避免一切引起情緒波動(dòng)的刺激，飲食宜清淡，防止便秘。嚴(yán)密觀察預(yù)防感染觀察子宮收縮，陰道出血量。觀察心衰的先兆癥狀做好會(huì)陰護(hù)理防止呼吸道感染。產(chǎn)褥期護(hù)理措施心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜哺育指導(dǎo)家屬協(xié)助人工喂養(yǎng)。鼓勵(lì)并指導(dǎo)正確執(zhí)行母乳喂養(yǎng)過程評(píng)估孕婦的心臟功能心臟功能分四級(jí)Ⅰ—一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ—一般體力活動(dòng)略受限制Ⅲ—一般體力活動(dòng)顯著受限制Ⅳ—不能作任何輕微活動(dòng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下允許妊娠不易妊娠心臟病患者耐受能力的判斷★可以妊娠：心功能I~II級(jí)、無(wú)心衰史、無(wú)其他并發(fā)癥。◆不宜妊娠：心功能III~IV級(jí)、有心衰史。◆凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。◆妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩心力衰竭的臨床表現(xiàn)早期心力衰竭１、輕微活動(dòng)后即有胸悶、氣急、心悸。２、休息時(shí)心率超過110次／分，呼吸超過20次／分３、夜間常應(yīng)胸悶而需起坐，或需開窗呼吸新鮮空氣。４、肺部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。評(píng)估有無(wú)早期心衰的癥狀與體征典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心力衰竭癥狀：體癥：程度不同的呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血。肺部有濕羅音。右心力衰竭體癥：癥狀：消化道癥狀、勞力性呼吸困難。頸靜脈癥、肝大、下肢水腫。評(píng)估有無(wú)早期心衰的癥狀與體征評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康情況胎兒胎盤功能監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察E3NSTOCT胎動(dòng)檢測(cè)胎心音檢測(cè)病毒性肝炎妊娠合并癥病毒性肝炎病原甲型肝炎病毒（HAV）戊型肝炎病毒（HEV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）乙型肝炎病毒（HBV）肝炎以乙型肝炎病毒常見對(duì)母體的影響對(duì)胎兒的影響母嬰傳播病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎對(duì)母體的影響病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響?易并發(fā)妊娠期高血壓疾病妊娠合并癥發(fā)生率高：?早孕反應(yīng)加重?凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。重者可并發(fā)DIC。?消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高：?肝功能衰竭→凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血?易發(fā)生為重癥肝炎對(duì)胎兒的影響病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響胎兒畸形發(fā)生率高。（唐氏綜合征）垂直傳播易成為慢性攜帶者。以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高、圍產(chǎn)兒死亡率高垂直傳播母嬰傳播病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎甲型肝炎戊型肝炎以腸道為主（糞—口）

肝細(xì)胞漿血清膽汁糞便膽汁糞便食物飲水用具甲肝病毒潛伏期14~50天潛伏期30~180天主要途徑母嬰傳播病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎乙型肝炎丁型肝炎宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播產(chǎn)時(shí)傳播（羊水、分泌物）母嬰密切接觸輸血、生物制品注射器、針頭、潛伏期30~180天主要途徑母嬰傳播病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎丙型肝炎母嬰之間直接傳播潛伏期30~180天可發(fā)展為肝硬化和肝癌主要途徑妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響——使原有肝損害進(jìn)一步加重病情復(fù)雜化?新陳代謝率↑?早孕反應(yīng)——肝臟抗病能力↓。?胎兒代謝產(chǎn)物?分娩體力消耗?產(chǎn)后出血妊娠的生理變化糖原儲(chǔ)備↓?手術(shù)和麻醉→加重肝臟負(fù)?妊娠合并高血壓綜合癥，

全身小動(dòng)脈痙攣，肝臟可出現(xiàn)缺血性損害。?雌激素↑——孕期產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性

雌激素均在肝內(nèi)滅活，肝臟的負(fù)擔(dān)加重。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠反應(yīng)無(wú)法解釋的消化道癥狀，身心狀況：孕中晚期觸及肝腫大、叩擊痛。與患者密切接觸史、半年內(nèi)輸血或注射血制品史。健康史：護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能試驗(yàn)：谷氨酸丙酮轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高血清膽紅素升高明顯還可檢查抗原抗體系統(tǒng)。重點(diǎn)觀察全身皮膚及鞏膜情況，查肝臟大小、有無(wú)觸痛、叩擊痛。根據(jù)病情需要進(jìn)行心功能、腎功能、胎兒胎盤功能檢查。全身檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施妊娠期①加強(qiáng)衛(wèi)生宣教②加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。講解肝炎與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，應(yīng)注意個(gè)人用具的隔離，加強(qiáng)心理護(hù)理。注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入③加強(qiáng)保肝④創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，飲食應(yīng)低脂、少量多餐，富于鐵質(zhì)、鈣質(zhì)。促進(jìn)睡眠、休息。避免勞累加重肝臟負(fù)擔(dān)。急性期應(yīng)臥床。護(hù)理措施妊娠期應(yīng)給予多種維生素如C、B族、K。分娩期①密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展②測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原量、血小板計(jì)數(shù)，以了解凝血功能狀態(tài)。護(hù)理措施注意產(chǎn)婦的休息和飲食，以保護(hù)產(chǎn)力，防止滯產(chǎn)。并備好新鮮血液以備急需防止凝血功能障礙。