小兒腹瀉

InfantileDiarrhea教學(xué)大綱要求了解小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)※掌握小兒腹瀉的病因及預(yù)防熟悉小兒腹瀉的病理生理※掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉小兒腹瀉脫水性質(zhì)、分度※掌握小兒腹瀉脫水的補(bǔ)液原則亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。輪狀病毒腸炎是嬰兒胃腸道最嚴(yán)重的疾病中國發(fā)病率：8.36億人次/年，（21省市）5歲以下2.98億人次/年5歲以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年（8省市）每年兩個(gè)高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒年齡：6個(gè)月~2歲，＜1歲者約占50%；季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初

細(xì)菌性—夏季非感染性腹瀉—季節(jié)不明顯按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周~2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月

按病情分：輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀

重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀消化功能發(fā)育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良與兒童發(fā)育不成熟有關(guān)嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，在感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染母乳喂養(yǎng)010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)；感染性：腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染性：飲食因素氣候因素病因動(dòng)物傳播人體傳播Water易感人群Food腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑病毒：輪狀病毒（Rotavirus）其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒

(calicivirus)、巨細(xì)胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星狀病毒

(astrovirus)、冠狀病毒(corona-likeviruses）、小圓病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.細(xì)菌未知輪狀病毒杯狀病毒Rotavirus大腸埃希氏菌寄生蟲其它

細(xì)菌發(fā)達(dá)國家AdenovirusCalicivirusAstrovirus腺病毒星狀病毒Unknown欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布※病原體細(xì)菌：＊致腹瀉大腸桿菌；

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC真菌（Fungi）：白色念珠菌原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲腸道外感染：(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平；腸道菌群失調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎；腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）

長期、大量使用抗生素，致抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常；

腹瀉常有多種機(jī)制共同作用侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制滲出性腹瀉※按病程分類：

急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周~2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月

※據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度分：輕型腹瀉重型腹瀉正常小兒大便人乳喂養(yǎng)：黃色糊、膏狀便；2-4次/天牛乳喂養(yǎng)：淡黃色軟便，可混有白色酪蛋白凝塊；1-2次/天混合喂養(yǎng)：人乳+牛乳者與牛乳喂養(yǎng)相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外觀與成人相似；1-2次/天※輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無※重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便；嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧甚至昏迷；脫水Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少按失水量分為:輕、中、重度脫水不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲性、高滲性脫水※兒童脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量、哭有為淚眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂※脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占體重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克※三種脫水情況體內(nèi)滲透壓：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130~150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化；

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低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；2細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3低鉀血癥：Hypokalcemia

※血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進(jìn)食少，入量不足；腎臟缺鉀時(shí)仍排鉀；補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥的特點(diǎn)：低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,酸中毒時(shí)離子鈣增多低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見；發(fā)病年齡：多見于6個(gè)月~2歲嬰幼兒；癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞；1脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等預(yù)后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天

產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天2侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：

可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀

癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞3空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌