一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后的護理

2015-06神經(jīng)外科二區(qū)制作者：危重癥學(xué)組時間：2015-06-24地點：示教室參加人員：沈劉艷張菊芬梅雪孫詩白王海英趙陽于潔魏曉露彭安王燕盛驛君仲嬌嬌楊婷卯春曉薛文亭

OneinSix,ActNow!每六個人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中，

立即行動起來， 防治卒中！世界卒中日腦出血（Intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國的比例略高，某些地區(qū)可高達50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險，致死致殘率高，30天死亡率可達35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時內(nèi)，在病后6個月生活能自理的患者比例不到20%。

學(xué)習目標

1.了解基底節(jié)的解剖位置

2.掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的定義、臨床表現(xiàn)、護理重點

3.提高對腦出血出血病人的護理質(zhì)量，更好的護理病人，得到病人的滿意內(nèi)容導(dǎo)覽基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識回顧個案查房基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育什么是腦出血呢？它是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管的20%----30%。什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？基底節(jié)

又叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆狀核（殼核和蒼白球）以及屏狀核?；坠?jié)區(qū)

它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（目前對丘腦是否屬于基底節(jié)區(qū)國內(nèi)外存在著很大爭議）基底節(jié)區(qū)腦出血

是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運動、感覺功能障礙癥狀體征典型可見三偏體征（病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可穿破腦組織進入腦臥，出現(xiàn)血性腦脊液，直接穿破皮質(zhì)者不常見。①殼核出血：主要是豆紋動脈外側(cè)支破裂，通常引起對側(cè)肢體運動功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語；②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨立的失語綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點是：上下肢癱瘓均等，深感覺珍愛高突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質(zhì)強直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈－投擲樣運動；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血；③尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時發(fā)現(xiàn)。腦出血的病因？病因（1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化，為常見原因（2）顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤（3）腦動靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他：腦動脈炎、血液病、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。發(fā)病機制和病理變化

發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂

病理變化70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑發(fā)病機制和病理變化臨床表現(xiàn)？殼核出血

最常見,約占腦出血的50%--60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%)、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量?。?lt;30ml）時，臨床癥狀輕，預(yù)后較好；出血量較大（>30ml）時，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？腦疝當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。腦疝的癥狀1.顱內(nèi)壓增高的癥狀2.意識改變3.瞳孔的改變4.運動障礙5.生命體征紊亂丘腦出血占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計算力減退）和眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。診斷性檢查？檢查1.CT檢查首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細胞計數(shù)增高，超過10*10^9/L者占60%----80%，重癥腦出血急性期白細胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變治療要點一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇首選藥2.速尿常與甘露醇合用，增強降顱壓效果3.其他甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。三、慎重降血壓當收縮壓<180mmhg,舒張壓105<mmhg時，可以加強觀察，不必急于降血壓四、手術(shù)

腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫，腦出血后意識狀態(tài)的分級分級意識狀態(tài)主要體征護理措施？護理措施1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15---30度，保持功能位。2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰。3.嚴密監(jiān)護:給予心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。4.防止再出血：a.嚴密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動，危重者發(fā)病后24—48h避免搬動。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等護理措施.5.用甘露醇護理：備無結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15---30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)變化。6.引流管的護理，保持引流通暢。7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。8.生活護理：發(fā)病后24---48h內(nèi)予禁食，后酌情進食。9.康復(fù)護理（略）腦室引流管腦室引流管的護理要點一、嚴格無菌操作，防止感染。二、妥善固定，定時擠管，保持引流通暢。三、引流速度及量的控制。四、腦室引流的高度。五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。六、拔管的護理。

小結(jié)腦出血-----急性腦血管病，最嚴重病因-----高血壓、腦動脈硬化最常見部位-----豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū)誘因-----激動、用力時CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥----腦疝治療----甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護理----降顱壓、觀察、防再出血病史匯報52床肖忠男44歲ID：1524698患者因“無明顯原因下突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙”急診6月19日９點入院。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約25ml。否認有既往史。入科時查體：ＧＣＳ１１分（Ｅ３Ｖ３Ｍ５），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為３mm，光反應(yīng)靈敏。T:36.５P:１０５次/分R:2７次/分BP:2０１/１０１mmHg，右側(cè)上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力2級。入科予特級護理，報病危，氧氣吸入，心電監(jiān)護及補液對癥治療。

１４:３０復(fù)查ＣＴ：出血較前增多破人腦室，達手術(shù)指癥。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準備。１５：４０完善術(shù)前準備，與手術(shù)室交接病人。患者在全麻下行腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)+小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)。于19:40返回病房，入科時查體：神志麻醉未醒，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm,光反應(yīng)遲鈍，帶入氣管插管一根內(nèi)置24cm，頭部敷料外觀干燥，帶入腦室外引流管一根成夾閉狀態(tài)，血腫腔引流管外露26cm,引流出血性液體，于妥善固定。手術(shù)后導(dǎo)管評分為12分，壓瘡評分為15分。23:30遵醫(yī)囑拔除氣管插管氧氣3L/min吸入，23:40患者GCS升至9分（E2V2M5)，雙瞳2MM，光反射靈敏。6月22日拔除腦室外引流管，26日拔除血腫腔引流管，29日遷出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療。腦脊液白細胞6月19日CT6月20日CT6月23日 CT6月29日：CT護理診斷

術(shù)前：

1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝3.清理呼吸道無效4.有受傷的危險

護理診斷術(shù)后：

5.清理呼吸道無效6.有感染的危險7.有引流失效的危險8.有皮膚完整性受損的危險9.體溫過高10.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成一、腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

1、急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護理操作集中進行，減少刺激。3、抬高床頭15-30度。4、密切觀