大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書篇三_第1頁(yè)
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書篇三_第2頁(yè)
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書篇三_第3頁(yè)
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大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書篇三申請(qǐng)人基本信息姓名：年齡：性別：籍貫：身份證號(hào)碼：家庭住址：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：填表說(shuō)明本表格用于申請(qǐng)大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)，申請(qǐng)人需如實(shí)填寫以下信息，并提交相關(guān)證明材料，以便核對(duì)審批。疾病診斷證明請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)院出具的以下證明材料復(fù)印件，包括診斷證明、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等。醫(yī)療證明必須由醫(yī)院出具的正規(guī)憑證。家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明請(qǐng)?zhí)峁┮韵伦C明材料原件或復(fù)印件：家庭收入證明（如就業(yè)收入證明、稅單、銀行流水等）；家庭成員身份證明（如身份證、戶口簿等）；家庭住房登記證明（如產(chǎn)權(quán)證、租賃合同等）；其他有關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)條件的證明材料。特殊情況說(shuō)明如果您在醫(yī)療過(guò)程中遇到特殊情況，如搶救、手術(shù)延期、惡化等，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f(shuō)明。申請(qǐng)人聲明本人在此申明，上述填寫的內(nèi)容和提供的材料均為真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。審批意見(jiàn)經(jīng)審核，本申請(qǐng)人符合大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)條件。申請(qǐng)結(jié)果本申請(qǐng)人申請(qǐng)的大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)已批準(zhǔn)，共核定補(bǔ)助金額XXXX元。申請(qǐng)人簽字我已認(rèn)真閱讀并遵守上述填表說(shuō)明和申請(qǐng)人聲明，確認(rèn)以上填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字：___________

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