第三方托管模式在醫(yī)院新農(nóng)合管理中的實踐與思考

目錄1醫(yī)院概況2第三方托管模式3醫(yī)院運行現(xiàn)狀4困惑與思考3一、醫(yī)院概況二、第三方托管模式二、第三方托管模式

1.什么是第三方托管模式第三方托管模式=“模式”多年來，在新農(nóng)合經(jīng)辦過程中，形成了由政府組織推動、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，專業(yè)保險公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的新農(nóng)合管理模式，又稱“模式”。主要特點：征繳、承辦、監(jiān)管、服務(wù)相分離的運行管理機制。最大特點：政府搭臺，第三方商業(yè)保險公司承辦。二、第三方托管模式

2.誰是第三方A.第三方是指中國太平洋人壽保險股份有限公司無錫分公司新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心,簡稱新農(nóng)合業(yè)管中心（第三方）B.市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室,簡稱合管辦（第一方）C.提供醫(yī)療服務(wù)的各級醫(yī)療機構(gòu)（第二方）二、第三方托管模式

3.第三方職責1.負責參保人員的結(jié)報補償工作；2.統(tǒng)計、財務(wù)報表工作；3.業(yè)務(wù)管理和服務(wù)工作；4.醫(yī)療補償方案制訂工作。簽訂三方協(xié)議：醫(yī)療機構(gòu)、業(yè)管中心、合管辦1制定一系列管理制度2建立人性化協(xié)商機制3定期通報制度三級稽查制度簽約醫(yī)師考核管理辦法綜合考評制度

4.第三方如何監(jiān)管？

4.第三方如何監(jiān)管？每月運行分析報告通報1每月質(zhì)控違規(guī)考核通報2定期通報制度3年度結(jié)算通報4.第三方如何監(jiān)管？一級稽查：駐院專管員:身份核實、診療核實1二級稽查：業(yè)管中心稽查科：專家審核問題2三級稽查：市合管辦：抽樣檢查+專項稽查3三級稽查制度4.第三方如何監(jiān)管？10-14分：書面警告提醒，提出整改意見115-19分：暫時解約服務(wù)6個月220分及以上：暫時解約服務(wù)一年3簽約醫(yī)師考核管理辦法——年度積分制4.第三方如何監(jiān)管？95分及以上：預留考核資金全額撥付190—94分之間：每低1分,扣除預留考核資金的2.5%280-89分之間：每低1分,扣除預留考核資金的5%3綜合考評制度

80分以下：每低1分,預留考核資金全部扣除44.第三方如何監(jiān)管？季度、年度三方溝通例會1質(zhì)控考核兩次申訴機會2醫(yī)生考核面對面零距離溝通例會3建立人性化協(xié)商機制

新政策制定協(xié)商交流會4三、醫(yī)院運行現(xiàn)狀醫(yī)院新農(nóng)合管理更加精細化2.醫(yī)院對醫(yī)療成本控制更加重視3.醫(yī)師診療行為更加規(guī)范三、醫(yī)院運行現(xiàn)狀1.醫(yī)院新農(nóng)合精細化管理內(nèi)網(wǎng)政策公示1全員培訓2?？婆嘤?

1.1開展多渠道多形式的政策宣傳1.醫(yī)院新農(nóng)合精細化管理新農(nóng)合管理平臺1總控費用查詢平臺2單病種等單病種盈虧查詢平臺3

1.2建立全方位電子查詢平臺

4藥品性質(zhì)與醫(yī)囑即時無縫對接1.醫(yī)院新農(nóng)合精細化管理不合理住院、檢查、治療——醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量科1不合理用藥——藥學部2不合理收費——財務(wù)科3

1.3建立多部門全方位質(zhì)控

4其余不合理——醫(yī)療保險科1.醫(yī)院新農(nóng)合精細化管理費用考核——按季公示、預考核，年度總決算、考核12質(zhì)控考核——兩次申訴機會，失敗按實考核3

1.4建立靈活考核機制考核減免——開通綠色減免通道1.醫(yī)院新農(nóng)合精細化管理

有效提高了員工對政策的關(guān)注度1

進一步規(guī)范了醫(yī)護人員的診療行為2全面增強了一線醫(yī)生的控費質(zhì)控意識3

1.5成效

有效保證醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展4三、醫(yī)院運行現(xiàn)狀年度2012201320142015總控住院人次指標（人次）2532723379（↓7.6%）23469(↑0.3%)21776（↓7.2%）總控指標（萬元）11011107711114411008統(tǒng)籌內(nèi)發(fā)生額（萬元）119681435817046醫(yī)院超支（萬元）-37017001456質(zhì)控扣款*（萬元）0

1025醫(yī)院虧損（萬元）-370782.313604.醫(yī)院近四年新農(nóng)合運行相關(guān)數(shù)據(jù)4.1醫(yī)院新農(nóng)合近四年總控指標趨勢圖4.2醫(yī)院新農(nóng)合近四年人次指標趨勢圖4.3醫(yī)院新農(nóng)合近四年總控及人次指標趨勢圖4.4醫(yī)院新農(nóng)合近三年總控指標、統(tǒng)籌內(nèi)費用發(fā)生額4.5醫(yī)院新農(nóng)合近三年超支、虧損情況4.6醫(yī)院新農(nóng)合近三年質(zhì)控扣款四、困惑與思考四、困惑與思考基金安全了，醫(yī)療機構(gòu)虧損了，合理否？1第三方參與管理醫(yī)生診療行為，可行否？2醫(yī)院醫(yī)保管理部門職能增加，如何應(yīng)對？34

基金要安全，醫(yī)院要不虧，路在何方？1.基金安全了，醫(yī)療機構(gòu)虧損了，合理否？

總額付費制后，合管辦單純的“以收定支”政策相對保障了基金安全，醫(yī)院承擔了全部超支部分，這一制度還不夠合理，需要進一步完善，如可以考慮預留醫(yī)院技術(shù)發(fā)展基金、兼顧指標分配的合理增長等等。四、困惑與思考2.第三方參與管理醫(yī)生診療行為，可行否？

第三方參與管理醫(yī)生的診療行為，促進了醫(yī)院的質(zhì)量管理，可行。但需要第三方加強其質(zhì)控管理隊伍的建設(shè)，增強質(zhì)控內(nèi)涵，提高準確率和信服力！四、困惑與思考3.醫(yī)院醫(yī)保管理部門職能增加，如何應(yīng)對？隨著第三方管理服務(wù)的優(yōu)化，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的職能也隨之增加，醫(yī)院必須重視醫(yī)保管理團隊的建設(shè)，加強人才配備，滿足醫(yī)保精細化管理要求，提高管理成效，使得管理效益最大化！四、困惑與思考…4.基金要安全，醫(yī)院要不虧，路在何方？按現(xiàn)有的醫(yī)保政策，基金有限，醫(yī)院要健康可持續(xù)發(fā)展，必須轉(zhuǎn)變機制，兼顧發(fā)展技術(shù)同時控制規(guī)模，加強監(jiān)管、提升內(nèi)涵，降低成本、提高效益，減少虧損。四、困惑與思考改革，勢在必行！新農(nóng)合第三方托管模式是一種改革過程中的創(chuàng)新模式，它已初見成效：利用其服務(wù)、精算上的優(yōu)勢，使得政府減負了、基金安全了，參合群眾受益了，醫(yī)療機構(gòu)虧了但重視了、轉(zhuǎn)變了，值得推廣！但具體方案，應(yīng)應(yīng)地制宜，力爭多方共贏。

結(jié)語行者我們都是行者，艱難地跋涉在醫(yī)療改革的路上，