病歷書(shū)寫(xiě)

基本規(guī)范培訓(xùn)耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王曉艷一、病歷的概念

病歷是臨床診療工作過(guò)程的全面記錄.是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料(包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等）加以歸納、整理及綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的病人醫(yī)療檔案。二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2.對(duì)醫(yī)療的作用：（１）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；（２）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù)；３.是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”；４.是臨床科學(xué)研究的主要素材；５.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；６.是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。三、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（一）內(nèi)容要真實(shí),書(shū)寫(xiě)要及時(shí)

內(nèi)容的真實(shí)來(lái)源于:

認(rèn)真而仔細(xì)的問(wèn)診;

全面而細(xì)致的體格檢查;

客觀而真實(shí)的記錄;

正確而科學(xué)的判斷分析。

病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間：

要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄：門(mén)診病歷即時(shí)完成；危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成；住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成。修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完成。記錄方法：2006-10-05，17；20（24h制和國(guó)際記錄方式）

（二）格式要規(guī)范,項(xiàng)目要完整

1.主訴、現(xiàn)病史……初步診斷，書(shū)寫(xiě)格式均有要求；

2.各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě);無(wú)內(nèi)容者劃“－”。

3.一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。

4.檢查單按日期分類貼好。

（三）描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)

1.語(yǔ)言要精練通順，表達(dá)準(zhǔn)確，層次清楚;2.使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，避免用方言、土語(yǔ);3.語(yǔ)句精煉、準(zhǔn)確、通順。

4.患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。即：文筆精煉，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

（四）字跡要工整，簽名要清晰

1.字跡整潔清晰，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，過(guò)敏藥物名稱用紅筆記錄，要求標(biāo)點(diǎn)正確。

2.簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫(xiě)——世界慣例錯(cuò)別字杜絕

3.一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

4.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名，以示負(fù)責(zé)。某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書(shū)”應(yīng)有病人或法定代理人簽名。

5.疾病診斷及操作的名稱書(shū)寫(xiě)及編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類要求》。（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范

1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完成。簽名方式:高全/李紅

2.錯(cuò)字處理正確。禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼重寫(xiě)：每頁(yè)修改3～5處或一處修改過(guò)多時(shí)。

（六）增強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利

病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。四、病歷種類包括:住院期間病歷門(mén)診病歷一、住院期間病歷

包括：住院病歷(完整病歷)……見(jiàn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。表格式住院病歷入院記錄：……具執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

再入院記錄病程記錄會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)）轉(zhuǎn)科記錄手術(shù)記錄（手術(shù)同意書(shū)）出院記錄死亡記錄

特殊情況:入院不足24h的出、入院紀(jì)錄或死亡紀(jì)錄

（一）住院病歷

（系統(tǒng)、完整病歷）

入院后24h完成

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

一般項(xiàng)目體格檢查：要求分項(xiàng)記錄主訴專科情況現(xiàn)病史實(shí)驗(yàn)室及器械檢查既往史病歷摘要系統(tǒng)回顧初步診斷個(gè)人史入院診斷（主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）婚姻史修正診斷月經(jīng)史、生育史醫(yī)師簽名家族史

（見(jiàn)住院病歷格式及內(nèi)容）

強(qiáng)調(diào)一般項(xiàng)目：

逐項(xiàng)填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)。過(guò)敏物品用紅筆填寫(xiě)。主訴：

簡(jiǎn)明扼要，一般20字左右；不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀；

如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸悶氣短二年，再發(fā)五天。特殊情況下的主訴1.患者如無(wú)癥狀，可用：健康體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。健康體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。

2.病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）

3.癌癥入院化療（目的明確）現(xiàn)病史：

病歷書(shū)寫(xiě)中最重要、最關(guān)鍵內(nèi)容；現(xiàn)病史時(shí)間必須與主訴時(shí)間相吻合。內(nèi)容：要從7個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)記錄；現(xiàn)病史注意點(diǎn)：圍繞重點(diǎn)：胸痛(部位、性質(zhì)、持續(xù)或間歇、放射、與呼吸的關(guān)系等)

時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展

診治經(jīng)過(guò)：描述清楚

陰性癥狀：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論

凡與現(xiàn)病有直接關(guān)系的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)?，F(xiàn)病史舉例：患者易××，女，56歲，已婚。主訴：發(fā)作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再發(fā)七天。

45年前患者于受涼后出現(xiàn)喘憋，可聞喉中喘鳴音，呼氣費(fèi)力，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)咯血及胸痛。當(dāng)時(shí)在鄉(xiāng)醫(yī)院就診，考慮為“喘息型支氣管炎”，給口服藥物治療緩解（用藥及量不詳）。此后常于受涼、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或聞及特殊氣味病情發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)口服氨茶堿或舒喘靈二片后約一小時(shí)左右緩解。近10年病情逐漸加劇，并伴間斷性咳嗽，咳白色泡沫樣或膿性痰，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院多次，按“支氣管哮喘并感染”治療，給予抗生素（具體用藥不詳）、氯喘、氨茶堿、激素等藥物治療好轉(zhuǎn)出院。但病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。七天前受涼后病情再發(fā)，呼吸困難加重，發(fā)熱，T37.5～39℃，汗多，膿痰不易咳，急診入院。本次發(fā)病來(lái)精神差，飲食減半，乏力，大便正常，小便黃少，睡眠差。既往史：

疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要的未愈疾病——?dú)w現(xiàn)病史

內(nèi)容：

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱

2．曾患疾病，包括傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核等。

3．預(yù)防接種史

4．外傷手術(shù)史

5.過(guò)敏史（藥物、食物或其他接觸物）

6.性病史及冶游史系統(tǒng)回顧：

見(jiàn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年住院醫(yī)必須認(rèn)真做到，加強(qiáng)訓(xùn)練。

個(gè)人史：出生地過(guò)去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食煙酒嗜好毒物接觸

家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）類似疾病遺傳疾病婚姻史婚否、結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系月經(jīng)生育史體格檢查：

系統(tǒng)全面、重點(diǎn)突出（陽(yáng)性及重要的陰性體征）、循序而又規(guī)范記錄。

?？茩z查

外科或?qū)I(yè)性強(qiáng)的系統(tǒng)疾病要求寫(xiě)。體格檢查中的相應(yīng)體征可寫(xiě)在此欄，但體格檢查項(xiàng)中要注明“見(jiàn)?？魄闆r”。實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查：

(入院前重要檢驗(yàn)及入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn))

三大常規(guī)等；重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果；特殊檢查；注明檢查結(jié)果及其時(shí)間。外院檢查結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期病歷摘要（100——300字）

要求：簡(jiǎn)明扼要、高度概括包括：

患者的一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史；體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要陽(yáng)性及具有鑒別意義的陰性結(jié)果）

初步診斷：

原發(fā)病先，繼發(fā)病后主病在先，次病在后本科在先、他科在后初步診斷：1.…（注意位置）

2.

醫(yī)師簽名（職稱）入院診斷：主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷最后（出院）診斷：主治醫(yī)師審查簽名

(三)入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院后24h完成項(xiàng)目?jī)?nèi)容一般資料、主訴、現(xiàn)病史同入院病歷。既往史簡(jiǎn)單扼要,略去”系統(tǒng)回顧”。個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家族史體格檢查簡(jiǎn)明記錄,寫(xiě)成一段。?？茩z查另寫(xiě)一段。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查免去病歷摘要診斷以及簽名

(四)

病程記錄

病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診療過(guò)程的全面記錄。

記錄要求：內(nèi)容要真實(shí)記錄要及時(shí)要有分析判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)，前后連貫內(nèi)容包括:1.

一般病程記錄

2.特殊病程記錄:

首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄會(huì)診記錄交接班記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄死亡記錄一般病程記錄

患者入院后,主管醫(yī)師對(duì)其日常的病情變化、診療過(guò)程的一般性記錄，要求上下內(nèi)容必須是連續(xù)的。一般病程記錄規(guī)定：時(shí)間

新入院或術(shù)后患者連續(xù)記錄3天危重患者——隨時(shí)記錄普通患者——每3天記錄1次慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次

人員

住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，住院醫(yī)師紅筆修改、簽名。一般病程記錄內(nèi)容:

患者的病情變化情況;

治療情況，用藥理由及效果；醫(yī)囑更改及理由;

重要的輔助檢查結(jié)果及分析判斷;

各種診療操作的記錄；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；對(duì)特殊病程記錄的概括記錄；記錄時(shí)間及簽名。

一般病程記錄格式：首先標(biāo)明記錄日期，占一行；另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。特殊病程記錄（需要單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，不與其他內(nèi)容相混）

（一）首次病程記錄1.入院8h內(nèi)完成(注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間)2.摘要記述一般資料

姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等。3.提出初步診斷

診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要

診治計(jì)劃

4.鑒別診斷及討論：疑難疾病

５.書(shū)寫(xiě)者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師