口腔中級(jí)醫(yī)師考試培訓(xùn)---牙體牙髓病學(xué)1、齲病的定義齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發(fā)生的慢性、進(jìn)行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素，主要包括細(xì)菌和牙菌斑、食物以及牙齒所處的環(huán)境等。牙菌斑中的致齲細(xì)菌是齲的主要病原菌。齲病時(shí)，牙齒硬組織的病理改變涉及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，基本變化是無(wú)機(jī)物脫礦和有機(jī)物分解。齲病2、牙菌斑形成的最初階段是獲得性膜的形成，通過(guò)獲得性膜使大量細(xì)菌黏附于牙面；首先是血鏈球菌，以后是桿菌，絲狀菌等。常見(jiàn)的致齲細(xì)菌包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。變形鏈球菌不僅是冠部齲病的主要致病菌，也是根部齲的主要致病菌；乳桿菌對(duì)人類(lèi)的致齲作用較弱，且更多涉及牙本質(zhì)齲，在牙本質(zhì)齲損、根面齲損中有較多的乳桿菌存在，乳桿菌可能不是齲病發(fā)生的初始致病菌，但參與齲病的發(fā)展；黏性放線菌促進(jìn)變形鏈球菌定殖于根面，對(duì)根面菌斑形成及根面齲的發(fā)生可能有重要的協(xié)同作用。齲病病因的現(xiàn)代概念齲病的“三聯(lián)因素”理論，明確提出齲病是由細(xì)菌、食物和宿主三方面的因素共同作用產(chǎn)生的，缺一不可。除此之外，20世紀(jì)70年代有學(xué)者認(rèn)為時(shí)間因素也必須考慮在內(nèi)，因此將“三聯(lián)因素”理論發(fā)展成“四聯(lián)因素”。分類(lèi)1.按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)：急性齲、慢性齲、繼發(fā)齲；2.按損害的解剖部位分類(lèi)：窩溝齲、平滑面齲、根面齲、線性釉質(zhì)齲、隱匿性齲等；3.按病變深度分類(lèi)：淺齲、中齲和深齲。（1）急性齲：此種齲多見(jiàn)于兒童或青年人。病變進(jìn)行較快，數(shù)月內(nèi)即可形成齲洞；洞內(nèi)病變組織顏色較淺，呈淺棕色；質(zhì)地較軟而且濕潤(rùn)，很容易用挖器剔除，因此又稱(chēng)作濕性齲。由于病變進(jìn)展快，髓腔內(nèi)來(lái)不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，或修復(fù)性牙本質(zhì)很少，若治療不及時(shí)，容易引起牙髓感染。急性齲中有一種類(lèi)型，其病程進(jìn)展很快，多數(shù)牙齒在短期內(nèi)同時(shí)患齲，包括不易患齲的下前牙，這種類(lèi)型的齲病稱(chēng)為猛性齲，又稱(chēng)猖獗齲。常見(jiàn)于頜面及頸部接受放射治療的患者，也稱(chēng)放射性齲。（2）慢性齲：一般齲病屬此種類(lèi)型。它進(jìn)展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，病變組織較干硬，所以又稱(chēng)干性齲。齲病發(fā)展到某一階段時(shí)，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開(kāi)放，原有致病條件發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損害稱(chēng)作靜止齲。（3）繼發(fā)齲：齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周?chē)荔w組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙或存在微滲漏，或原有的病變組織未除凈就進(jìn)行充填，這些都可能形成致病條件，再發(fā)生齲病，稱(chēng)繼發(fā)齲。治療原則：終止病變的進(jìn)展，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能，保持牙髓的正?；盍Α＿@是治療任何類(lèi)型齲病都應(yīng)遵守的共同原則，也是齲病治療的最終目的。齲病的非手術(shù)治療是采用藥物或再礦化等保守方法使齲病病變終止或消除的治療方法。（1）藥物療法適應(yīng)證：

1）恒牙早期釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者，特別是位于易清潔的平滑面病損；

2）乳前牙鄰面淺齲以及乳磨牙咬合面廣泛性淺齲，1年內(nèi)將被恒牙替換者；

3）靜止齲，如咬合面點(diǎn)隙齲損，由于咬合面磨耗，將點(diǎn)隙磨掉成一淺碟狀，使致齲環(huán)境消失。

常用的藥物有氟化物、硝酸銀等，硝酸銀對(duì)軟組織有強(qiáng)的腐蝕性，并使牙變黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙頸部齲。（2）再礦化療法適應(yīng)證：

1)光滑面早期釉質(zhì)齲，即齲斑（白堊斑或褐斑）；

2)齲易感者可作預(yù)防作用。

再礦化液主要含有不同比例的鈣、磷和氟，再礦化液的pH一般調(diào)至7。酸性環(huán)境可減弱礦化液的再礦化作用。窩洞充填術(shù)齲病發(fā)展一旦造成牙體硬組織的實(shí)質(zhì)性缺損，是不能自行恢復(fù)原有形態(tài)的，只能采用充填治療。充填治療是采用手術(shù)切割、去凈齲壞組織，并將洞制備成規(guī)定形狀，在保護(hù)牙髓的情況下，用人工材料填充窩洞，以修復(fù)牙齒的形態(tài)和功能的治療方法。齲洞經(jīng)過(guò)手術(shù)去除齲壞組織并制備成特定形狀，稱(chēng)為窩洞。窩洞制備的原則：1)去凈齲壞組織：齲壞組織即腐質(zhì)和感染的軟化牙本質(zhì)，不必將僅有脫礦而無(wú)細(xì)菌的脫礦層去除。2)保護(hù)牙髓組織：鉆磨牙時(shí)用鋒利器械間斷操作，并用水冷卻，不向髓腔方向加壓。3)外形設(shè)計(jì)原則：①外形的范圍根據(jù)齲壞的范圍而定；②外形應(yīng)作預(yù)防性擴(kuò)展，但應(yīng)盡量保留健康的牙體組織；③外形應(yīng)保留緊鄰病變區(qū)不易患齲的健康牙體，切削時(shí)，應(yīng)盡量避讓牙尖、牙嵴部位；④外形線的總體觀，應(yīng)為圓鈍曲線；圓鈍的轉(zhuǎn)角具有減少應(yīng)力集中的效果，外形線應(yīng)有一定長(zhǎng)度和寬度，以便于材料的充填。4)抗力形設(shè)計(jì)：抗力形是使充填體和余留牙體組織能夠承受咬合力而不會(huì)破裂的特定形狀。5)固位形的設(shè)計(jì)：固位形是使充填體能保留于洞內(nèi)，承受合力后不移位、不脫落的特定形狀。深齲的治療深齲治療方法的選擇，主要考慮患者有無(wú)明顯的主觀癥狀和洞底軟齲是否能夠去凈。(1)患者的癥狀具有激發(fā)痛性質(zhì)，但程度不嚴(yán)重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底軟齲能夠徹底去凈。這類(lèi)病例，可以雙層墊底，一次完成充填治療。(2)患者的主觀臨床癥狀較明顯，仍為激發(fā)病性質(zhì)，程度較重洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待1—2周復(fù)診后癥狀消除對(duì)，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進(jìn)一步檢查，考慮是否須作牙髓治療。(3)患者的主觀臨床癥狀不明顯，屬深齲范圍內(nèi)應(yīng)有的臨床表現(xiàn)，但洞底軟齲不能去除凈。在急性齲患者，可以用間接蓋髓法治療，待3個(gè)月后，經(jīng)檢查牙髓活力正常，并經(jīng)X線片檢查，可用永久充填。若系慢性齲，應(yīng)繼續(xù)去除軟齲，去凈后，如果牙髓暴露，則需進(jìn)一步作牙髓治療，如果未穿髓，也可作間接蓋髓術(shù)。3個(gè)月后再經(jīng)檢查，作永久充填。治療中和治療后的問(wèn)題及其處理1．意外穿髓原因：(1)對(duì)患牙髓腔解剖知識(shí)掌握不足

(2)操作不仔細(xì)。

(3)髓角變異處理：根據(jù)患者的年齡、牙位、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或進(jìn)行根管治療。2.牙髓性疼痛原因：激發(fā)痛、冷熱痛---多為鉆磨過(guò)程中產(chǎn)熱或窩洞使用強(qiáng)消毒劑和酸蝕劑，刺激致牙髓充血的表現(xiàn)；咬合接觸痛---用銀汞合金充填的患牙，如若對(duì)頜牙為異種金屬修復(fù)體，咬合接觸時(shí)出現(xiàn)電擊樣刺痛，另外充填后未調(diào)牙合也有可能導(dǎo)致咬合痛。處理：應(yīng)去除充填體，進(jìn)行安撫治療，待癥狀消失后再行充填；由電流作用引起者，去除銀汞合金充填體，更換非金屬材料充填；如對(duì)頜牙修復(fù)體不良，則更換對(duì)頜牙修復(fù)體。患牙出現(xiàn)自發(fā)痛，應(yīng)進(jìn)行牙髓治療，但治療前應(yīng)排除同側(cè)有無(wú)其他牙髓炎的患牙。3.牙周性疼痛（1）咀嚼痛在咬合時(shí)引起鈍痛，不咬物則不痛，與溫度變化無(wú)關(guān)。原因：①充填物過(guò)高引起患牙早接觸，牙周膜的調(diào)節(jié)失去平衡，引起牙周創(chuàng)傷；②粘結(jié)修復(fù)時(shí)酸蝕液過(guò)多，刺激牙頸部牙骨質(zhì)、牙周膜引起；③消毒藥溢出，灼傷牙齦。處理：①用咬合紙檢查有無(wú)復(fù)合樹(shù)脂的高點(diǎn)，或銀汞合金充填體上有無(wú)亮點(diǎn)；若發(fā)現(xiàn)早接觸，及時(shí)磨除高點(diǎn)，癥狀可以消除；②頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護(hù)；輕度疼痛，隨時(shí)間推移可逐漸消除。③灼傷牙齦，用鹽水清洗，或上塞治劑。（2）持續(xù)性自發(fā)鈍痛可以定位，與溫度無(wú)關(guān)，咀嚼可以加重疼痛。原因：①充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產(chǎn)生齦炎，長(zhǎng)期可引起牙槽嵴吸收、牙齦萎縮，出現(xiàn)牙周炎癥；②食物嵌塞，由于鄰面接觸區(qū)恢復(fù)的凸度不夠，接觸點(diǎn)過(guò)松，咀嚼時(shí)食物嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長(zhǎng)期可引起牙槽骨吸收，出現(xiàn)牙周炎；③鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)過(guò)凸，可見(jiàn)于復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)時(shí)，牙間出現(xiàn)楔力，使牙周膜過(guò)度牽張，出現(xiàn)疼痛。處理：①已出現(xiàn)有懸突時(shí)應(yīng)及時(shí)去除；用細(xì)長(zhǎng)砂石尖調(diào)磨；若不成功，應(yīng)去除鄰面充填物而重新充填②因接觸點(diǎn)過(guò)松出現(xiàn)食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修復(fù)，以恢復(fù)接觸點(diǎn)。③鄰面過(guò)凸引起牙周膜牽張者，應(yīng)以砂紙條修磨鄰面；恢復(fù)正常凸度。繼發(fā)齲原因：齲壞組織未去凈，在洞底或側(cè)壁又繼續(xù)發(fā)展成繼發(fā)齲。處理：去除充填物去凈繼發(fā)齲，重新按正規(guī)操作完成窩洞修復(fù)。充填物折裂、松脫原因：(1)洞制備因素(2)材料制備因素(3)填充材料的操作因素。處理：去除充填物修整洞形，重新按照正規(guī)操作完成窩洞的修復(fù)。去凈粘結(jié)修復(fù)體、重新按照正規(guī)操作要求完成牙體的粘結(jié)修復(fù)。牙體折裂原因：①牙體缺損較大，出現(xiàn)脆弱牙尖，制洞未處理或修復(fù)時(shí)未能降低合力。②洞制備時(shí)，外形轉(zhuǎn)變處太尖銳，或洞底線角太銳，引起應(yīng)力集中，修復(fù)后牙尖太陡，側(cè)向運(yùn)動(dòng)受力過(guò)大或有咬合高點(diǎn)。③死髓牙，牙體硬組織較脆。出現(xiàn)前兩種情況更易折裂。處理：①部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘結(jié)修復(fù)；②根據(jù)情況，考慮改用固定修復(fù)；③完全裂至髓室底，可酌情用全冠或帶環(huán)片固定牙冠后，再行牙髓治療；若不適合則只有拔除釉質(zhì)發(fā)育不全：在牙齒發(fā)育期間，由于全身疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染，導(dǎo)致的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常稱(chēng)為釉質(zhì)發(fā)育不全。病因1)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙維生素A、維生素C、維生素D以及鈣、磷的缺乏；2)內(nèi)分泌失調(diào)甲狀旁腺功能降低；3)嬰兒和母體的疾病小兒的發(fā)熱性疾病，如水痘、猩紅熱等；4)局部因素常見(jiàn)于乳牙根尖周?chē)?yán)重感染。臨床表現(xiàn)1)釉質(zhì)發(fā)育不全在乳、恒牙列均可發(fā)生；乳牙受累較少見(jiàn)。2)恒牙受累表現(xiàn)在同一時(shí)期發(fā)育的牙齒，成組、對(duì)稱(chēng)地出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全的形態(tài)異常。臨床上常根據(jù)病損的程度分為輕癥和重癥。3)釉質(zhì)發(fā)育不全的牙釉質(zhì)容易聚集菌斑，不易清潔，易繼發(fā)齲，而且一旦發(fā)生齲病，進(jìn)展速率較快。牙發(fā)育異常氟牙癥：又稱(chēng)氟斑牙或斑釉牙。氟牙癥是氟攝入量過(guò)高引起的一種特殊類(lèi)型的釉質(zhì)發(fā)育不全。氟牙癥的發(fā)生具有地區(qū)性,為慢性氟中毒疾病早期最常見(jiàn)而突出的癥狀。病因：釉質(zhì)發(fā)育期，氟攝入量過(guò)高。臨床表現(xiàn)：1）氟牙癥臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是在同一時(shí)期萌出的釉質(zhì)上有白堊色到褐色的斑塊,嚴(yán)重者還并發(fā)釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)缺損。2）多見(jiàn)于恒牙,發(fā)生在乳牙者甚少,程度亦較輕。這是由于乳牙的發(fā)生分別在胚胎期和乳嬰期,而胎盤(pán)對(duì)氟有一定的屏障作用,因此,氟牙癥一般均見(jiàn)于恒牙。3）對(duì)摩擦的耐受性差,但對(duì)酸蝕的抵抗力強(qiáng)。4）嚴(yán)重的慢性氟中毒患者,可有骨髓的增殖性變化,骨膜、韌帶等均可鈣化,并因而產(chǎn)生腰、腿和全身關(guān)節(jié)癥狀。急性中毒癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等。由于血鈣與氟結(jié)合,形成不溶性的氟化鈣,引起肌痙攣、虛脫和呼吸困難,以致死亡。四環(huán)素牙:在牙齒發(fā)育、礦化期間服用四環(huán)素族藥物,牙齒的顏色和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的疾病稱(chēng)為四環(huán)素牙。病因：在牙的發(fā)育礦化期服用的四環(huán)素族藥物,可被結(jié)合到牙組織內(nèi),使牙著色，牙著色程度與四環(huán)素的種類(lèi)、劑量和給藥次數(shù)有關(guān)。臨床表現(xiàn)：根據(jù)四環(huán)素牙形成的過(guò)程、著色程度和范圍變化可分為:輕度四環(huán)素著色:整個(gè)牙面呈現(xiàn)黃色和灰色,分布均勻。中度四環(huán)素著色:牙著色的顏色由棕黃色到黑灰色。重度四環(huán)素著色:牙表面有明顯的帶狀著色,顏色呈黃-灰色或黑色。極重度四環(huán)素著色:牙表面著色深,嚴(yán)重者呈灰棕色、藍(lán)紫色。四環(huán)素對(duì)牙的主要影響是著色,有時(shí)也合并釉質(zhì)發(fā)育不全?；沃醒爰?牙齒在發(fā)育期間,成釉器形態(tài)分化異常所致的牙形態(tài)發(fā)育異常。發(fā)病原因不明。治療：1.圓鈍和咬合接觸無(wú)礙的畸形中央尖可不處理而進(jìn)行觀察。2.加固防折對(duì)剛萌出的牙齒上細(xì)而尖的中央尖,為防止其日后折斷感染，可用強(qiáng)粘結(jié)劑和復(fù)合樹(shù)脂在牙尖周?chē)庸?使畸形尖隨著牙齒一同發(fā)生生理磨損，促使髓角處形成繼發(fā)性牙本質(zhì)，牙髓和牙根發(fā)育保持正常。3.如果已發(fā)生牙髓感染，須做牙髓治療；年輕恒牙應(yīng)首先考慮采用根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，待牙根發(fā)育形成之后，再做完善的根管治療。4.牙根形成過(guò)少而又發(fā)生根尖周?chē)鷩?yán)重感染的患牙，或根尖周病變與齦溝相通者,則拔除。牙內(nèi)陷：牙發(fā)育時(shí)期，成釉器過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖，深入到牙乳頭中所致的牙形態(tài)發(fā)育異常,稱(chēng)為牙內(nèi)陷。牙萌出后，在牙面可出現(xiàn)一囊狀深陷的窩洞。常見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，偶也可發(fā)生于上頜中切牙或尖牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及其形態(tài)變異,臨床上可分為:畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙。其中最嚴(yán)重的是牙中牙。病因不明。治療：對(duì)牙內(nèi)陷的治療,應(yīng)視其牙髓是否遭受感染而定。1.早期應(yīng)按深齲處理,將空腔內(nèi)軟化組織去凈并形成洞形,按間接蓋髓術(shù)處理。2.若已出現(xiàn)牙髓和(或)牙周疾病,則根據(jù)牙髓狀態(tài)、牙根發(fā)育情況和牙周組織受累情況，選擇進(jìn)一步處理的方法。凡導(dǎo)致牙髓、牙周同時(shí)發(fā)病者，應(yīng)在行根管治療術(shù)的同時(shí)行牙周病手術(shù)治療。3.若牙齒外形也有異常,必要時(shí)可拔除患牙再修復(fù)。若裂溝已達(dá)根尖部,由于相互交通造成牙周組織廣泛破壞，則預(yù)后不佳，應(yīng)予拔除。試題講解以下哪一種菌屬在加速齲病的發(fā)展中可能起主要作用A．變鏈菌

B．放線菌C．韋榮菌D．乳桿菌E．類(lèi)桿菌D人類(lèi)口腔正常菌群中的主要致齲菌不包括A．變形鏈球菌B．黏性放線菌C．內(nèi)氏放線菌D．乳桿菌E．梭形菌E菌斑細(xì)菌致齲的基礎(chǔ)是A．糖代謝B．蛋白質(zhì)代謝C．脂肪代謝D．無(wú)機(jī)鹽代謝E．以上均是A癥狀比較明顯的中齲部位是A．牙合面B．舌面C．頸部D．頰面E．接觸點(diǎn)C不符合中齲臨床表現(xiàn)的是A．可引起牙本質(zhì)一牙髓復(fù)合體反應(yīng)B．探診時(shí)，損害局部硬而光滑C．齲損進(jìn)展得較快D．有軟化牙本質(zhì)形成E．有色素沉著B(niǎo)

突然發(fā)生、范圍廣、進(jìn)行速度快的齲蝕稱(chēng)為A．猖獗性齲B．濕性齲C．奶瓶齲D．環(huán)狀齲E．急性齲A急性齲的臨床表現(xiàn)是A．洞內(nèi)