中國醫(yī)改之路

醫(yī)療衛(wèi)生工作重要性

提高健康水平，改善生活質量減輕病人負擔，消除次生貧困增強社會凝聚力

中國衛(wèi)生總費用

19802006政府支出36%18%社會支出42%32%個人支出21%49%城市396億6581億

農(nóng)村351億3262億

（衛(wèi)生部2008）幾個衛(wèi)生事件

北京：自助透析河南、山東：手足口病山西、貴州：丙肝河北：新生兒死亡

……全球醫(yī)療衛(wèi)生總資源

2%100位以后中國80%城市

80%三級醫(yī)院保發(fā)展、保民生、保穩(wěn)定刺激經(jīng)濟增長保障社會安全民生改善標志改善國際形象

醫(yī)改五項重要工作推進基本醫(yī)療保障制度建設（3年內(nèi)參保率大于90%，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合補助標準提至120元/人）。初步建立國家基本藥物制度（建立合理目錄，遴選調整管理機制和供應保障體系）。健全基層衛(wèi)生服務體系（2.9萬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

5000中心衛(wèi)生院、2000縣醫(yī)院、2400城市社區(qū)衛(wèi)生中心）。推進公立醫(yī)院改革（2009年試點、2011年推開）。促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化（人均大于15元）。中國醫(yī)改的幾個階段1990年前：缺醫(yī)少藥，制度僵化，投入有限1990年后:計劃與市場搏弈，商業(yè)化導向2003年：SARS的振蕩與啟示2009年：面向“基本、基礎、基層”醫(yī)改政策的判斷標準

操作性有效性量化性醫(yī)改——世界性難題

三全其美斷無可能中國特色錯綜復雜中國醫(yī)改：漫長漸進的路13億人口每日收入＜1$1億每日收入＜2$5億慢性非傳染性疾?。ㄐ难?、腫瘤、糖尿?。?/p>

1000萬/年↑物理可及性、經(jīng)濟可及性。涉及部門廣泛，矛盾交織。需求無限，資源有限。重點和難點支付方式：項目收費→DRG-s（人頭）醫(yī)院成本控制上的責任和風險分擔基本藥物：不同級別醫(yī)院使用率應合理規(guī)定基層服務：方便、價格≠信任、選擇（醫(yī)療資源縱向整合）公立醫(yī)院：公益性如何維持？公共衛(wèi)生：傳統(tǒng)醫(yī)學模式的改變

看病難、看病貴中國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占國民總收入5%發(fā)達國家＞10%

社會醫(yī)療保障覆蓋面過低自費支出比例過高

19802006

衛(wèi)生總費用143億9843億政府社會投入78%50%

個人支出21%49%醫(yī)療服務價格過低“以藥養(yǎng)醫(yī)”國家財政補貼過低公立醫(yī)院改革合理規(guī)劃、重新布局、優(yōu)化重組。新型法人管理制度財政補償、藥事費、護理費、勞務費之探索不搞收支兩條線按病種付費和臨床路徑建立公立醫(yī)院監(jiān)管機構（評價、規(guī)模、安全）有待澄清的幾個問題

“基本”“初步”“逐步”“健全”“試點”等等不確定字詞

基本藥物制度何謂“基本藥物”防治必需

安全有效價格合理使用方便中西并重WHO1975首次提出

2002“可滿足人群優(yōu)先衛(wèi)生保健需求的藥物”兩年調整一次，約三百余種。

發(fā)達國家：醫(yī)保公療覆蓋面廣中國：1500余種，1/3缺失研究表明，300-400種藥物即可滿足臨床80%使用需求。

藥監(jiān)局、衛(wèi)生部、WHO調查山東、甘肅63家不同等級醫(yī)院基本藥物比例70%-90%（2007）復旦大學調查全國藥品費用4142億，人均316元，基本藥物84%（2006）

基本藥物≠廉價藥物關鍵是價格！基本藥物和醫(yī)保藥物能否合二而一？醫(yī)藥分家“公立醫(yī)院改革將逐步取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入來解決?！标愺?009.1醫(yī)藥：不可分家的關系。藥價虛高：誰的責任？藥品加成：政府受益？以藥養(yǎng)醫(yī)：醫(yī)院、醫(yī)生？

三省試點（2008）廣東：謹慎試點（深圳、湛江、韶關）青海：制定方案江西：推遲實行醫(yī)院收入的減少能否得到補償？醫(yī)療服務價格：敏感的話題藥事服務費：定義、收取標準、法律地位政府投入：基建、設備、學科建設、離退休人員畫餅充饑？全國公立醫(yī)院藥品收入2000億/年（2007）深圳市區(qū)兩級政府需投入6億/年北京某三甲醫(yī)院（年收入4億）藥品收入

1.5億，收益2400萬湛江市中心醫(yī)院藥品收益2000萬中、小醫(yī)院如何生存發(fā)展？“以藥養(yǎng)醫(yī)”→“以技養(yǎng)醫(yī)”中可能出現(xiàn)的問題藥事服務費：處方分解，藥劑師的作用多點執(zhí)業(yè)：醫(yī)療安全、兩極分化、準入制度、醫(yī)院管理“水漲船高，不良競爭”公立醫(yī)院的公益性公益性：基于人道主義的社會性堅持公益性VS回歸公益性醫(yī)療衛(wèi)生需求的特點：“缺乏支付能力，而又必須滿足”－共濟互助－私人排它性－非公攤性醫(yī)療行為公益性≠醫(yī)療產(chǎn)業(yè)公益性公益性不能否定市場化公共衛(wèi)生公益性≠醫(yī)療服務公益性政府向各種醫(yī)療機構購買服務北京要求二級以上綜合醫(yī)院設立兒科、全科醫(yī)學科、精神心理科。

政府在維護公益上承擔什么責任？醫(yī)院和醫(yī)務人員承擔什么義務？不同階段公益性有何不同？如何考核公益性落實？新型醫(yī)院管理模式

“政事分開、管辦分開”醫(yī)院管理委員會.理事會監(jiān)事會職工代表大會院長負責制的法人治理機構

目的：形成決策－執(zhí)行－監(jiān)督－相互制衡、有責任、有競爭、有活力的機制理事會：向誰負責？監(jiān)事會：何種權限？職代會：什么角色？如何明確：公立醫(yī)院的所有者？公立醫(yī)院的管理者？如何建立：院長任職資格制度？院長激勵約束制度？問責懲罰制度？

無錫：醫(yī)管中心2005上海：申康醫(yī)院發(fā)展中心2005濰坊：管辦分離不分家2006資產(chǎn)投資、管理、運營海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質量監(jiān)管中心－變行政監(jiān)管為行政調控下第三方專業(yè)化管理

功能：制定全省醫(yī)院評鑒（評審）標準醫(yī)療質量評價標準

實施上述評審和評價

信息收集發(fā)布

全省醫(yī)院發(fā)展、管理研究

準入制的論證

培訓、交流、合作海南模式復制的可能性－醫(yī)改政策的支持－衛(wèi)生行政部門觀念－權威性

中國國情

分開≠分家獨立≠無政府第三方≠把持一方醫(yī)改和醫(yī)院、醫(yī)師的關系“醫(yī)改必須調動全國600萬醫(yī)務人員積極性，必須得到他們的參與和支持，否則不會取得成功。”

陳竺“醫(yī)改離不開政府和社會的支持，但歸根結底要靠廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的努力和奉獻，他們是衛(wèi)生改革發(fā)展的中堅力量?！备邚?/p>

公立醫(yī)院改革－運行機制－補償機制－管理體制事實：所有醫(yī)院（90%公立、10%民營）都在追求利潤基層醫(yī)院的現(xiàn)狀－基礎設施陳舊－醫(yī)技人員匱乏－服務質量不高（公共衛(wèi)生服務尤為突出）

不僅需要資金，更需要相關配套政策！恢復醫(yī)務人員的地位和尊嚴－對醫(yī)改的信心和認識－醫(yī)務人員必須面對的現(xiàn)實－國家賦予的職責和義務－維護利益和權益的搏奕嚴峻的執(zhí)業(yè)環(huán)境－“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”是否應該修改？－改善執(zhí)業(yè)環(huán)境是否應納入醫(yī)改？－“醫(yī)生自我保護必讀”（網(wǎng)絡版）低廉的勞務價值－江蘇、山東等地調整價格波折－中央制定的政策是否具有權威性？－“醫(yī)生走穴”－自由人身份法律障礙－公務員、教師待遇啟示醫(yī)生和教師的不公平對待醫(yī)院和醫(yī)生應是醫(yī)療改革的受益者而不是對象“單位人”→“社會人”提高醫(yī)療技術服務費民營醫(yī)院新政篇醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育之同等待遇服務準入、監(jiān)督管理之一視同仁鼓勵社會和民間資本創(chuàng)辦非盈利性民營醫(yī)院病歷與醫(yī)療質量管理形勢2009年衛(wèi)生工作會議2009年兩會聲音發(fā)生在我們身邊的事件對策全面理解“看病貴、看病難”的實質2005-2009醫(yī)院管理年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量”為主題醫(yī)院危機管理和風險預警病歷質量和病案管理

—醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)臨床醫(yī)療和學術研究的寶貴資料維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據(jù)醫(yī)務人員能力與素質的重要體現(xiàn)具有法律效力的醫(yī)學文書（事故鑒定和保險賠付）臨床醫(yī)學教學重要資料醫(yī)院管理中統(tǒng)計的重要依據(jù)病歷（病案）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖形、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的資料，進行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護理病歷兩大類病歷質量和病案管理

醫(yī)療質量學術水平管理能力協(xié)和醫(yī)院百年傳家之寶“教授、病案、圖書館”病案與病歷的區(qū)別（完成或進行中）病案所提供的信息和內(nèi)容醫(yī)療記錄（medicalrecord）健康記錄（healthrecord）

—醫(yī)療對象

—什么疾病

—治療方案

—治療理由

—治療地點

—如何治療“完整性、及時性、準確性、客觀性、真實性”病案管理含義狹義概念-機械性質管理（病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔、提供閱讀服務等）廣義概念–衛(wèi)生信息管理（建立索引系統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、提供信息服務等）病案的信息作用醫(yī)療信息：維系醫(yī)療團隊成員的信息傳遞臨床研究與流行病學研究教學作用：實踐性教材醫(yī)院管理醫(yī)療付款憑證作用醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)歷史作用各類人員與病案的關系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調關系醫(yī)師：準確、完整、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細記錄診治過程護士：準確、完整、及時采集記錄護理信息，協(xié)助管理門急診及病房病歷，書寫護理病歷醫(yī)技人員：及時、完整、準確采集檢查、治療過程及結果，并傳遞給適合地點和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統(tǒng)計、保管并提供信息服務病人：提供真實可靠的病情描述，愛護病案材料，不能私自保存病案病案管理發(fā)展趨勢廣泛、深入涉及醫(yī)院經(jīng)營管理

—醫(yī)療質量的優(yōu)劣

—醫(yī)療費用的高低

—醫(yī)師水平的比較

—工作數(shù)量的多少

—接診病種的統(tǒng)計“舉證倒置”的證據(jù)與法律關系向信息管理和加工擴展延伸現(xiàn)代化信息管理手段的引進（局域網(wǎng)、微縮技術、條碼技術、HIS、PACS）專業(yè)人才的培養(yǎng)病案信息的醫(yī)院管理功能經(jīng)濟效益–院長最關心的問題醫(yī)療收–病人診療中形成的費用適度診療–獲取合理的最大化的醫(yī)療收入監(jiān)督醫(yī)院管理中是否規(guī)范的執(zhí)行相關法規(guī)和制度監(jiān)督醫(yī)療技術質量及其科學性合理性核查醫(yī)院財務管理工作質量，確保合法收入評價護理質量動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療設備使用和資源消耗狀況人力資源的量化指標與醫(yī)療保險部門合作

重要的是向院長反饋信息！病案信息的社會功能說明功能證明功能證據(jù)功能公安機關交警機關司法機關保險機構工作單位病人本人或家屬醫(yī)療事故鑒定國際觀點病案科（室）主任實際應是財務副主任（Walter,USA）病案課程應強調醫(yī)院管理、行政管理、人事管理、部門預算、財政補貼等功能（Pamela,USA）病案科（室）應是醫(yī)院信息中心，具備數(shù)據(jù)網(wǎng)絡系統(tǒng)（Joame,Australia）有關病例組合的幾個問題病例組合（CaseMix）

—依據(jù)病人特征分為幾個組群（group）

—組群類型及各組群包含病例數(shù)起源于1960–1970年代病例組合的構成病情嚴重度疾病預后治療難度治療必要性醫(yī)療資源消耗是以病人為中心的病例歸類和分組病例組合的分類根據(jù)病情：根據(jù)疾病診斷，病情的嚴重度和復雜性應用在預后評估，醫(yī)療品質評價，醫(yī)療服務適宜性評價根據(jù)資源使用：依據(jù)醫(yī)療資源消費，醫(yī)療干預措施使用應用在費用管理和調控及保險補償、醫(yī)院預算、成本效益分析病例組合概念、國內(nèi)研究目前沒用的指標：病床使用率（占床率）、平均住院日、治療率、好轉率、死亡率等費用管理方法：報銷控制、定額管理、總量控制、結構調整試行并推廣“單病種收費”，但未形成統(tǒng)一規(guī)范方案。80年代提出“以病例為單元”的概念，推出“病種病例分型”概念。開始探討我國“病例組合”管理方案及醫(yī)療質量、結果、費用、效益分析的管理系統(tǒng)。病案管理工作與職能科室

及臨床醫(yī)技科室的關系

定位于服務功能安心于無私奉獻病歷質量普遍存在的問題某省醫(yī)學會194起醫(yī)療事故鑒定中涉及病歷問題占有1/3北京9所三甲醫(yī)院病歷抽檢（2004.4）結果不容樂觀病歷缺欠分類影響病歷真實性

—捏造病史

—任意涂改

—電腦打印拷貝錯誤影響病歷完整性

—病歷記錄缺項

—病歷內(nèi)容不及時

—輔助檢查結果未歸位影響病歷規(guī)范性

—文字描述不準確

—不同醫(yī)師填寫內(nèi)容不一致或千篇一律

—醫(yī)師、護士記錄內(nèi)容不一致

—簽名缺項其它常見問題

—字跡潦草

—錯別字

—不規(guī)范縮寫（雙老白、慢扁、巧囊等）“醫(yī)院管理年”（2005-2008）

病歷質量檢查中的突出問題住院病歷首頁醫(yī)療信息填寫不全缺入院記錄缺首次病程記錄手術記錄不及時完成，他人代寫危重患者無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄死亡前搶救記錄缺出院記錄或死亡記錄缺報傳染病卡缺特殊檢查（治療）同意書及患者（家屬）簽字病歷拷貝中原則性錯誤

……門、急診病歷規(guī)范性很差（包括管理、書寫）建檔病歷和門診手冊并存輔助檢查結果不歸位或遺失出現(xiàn)問題的原因醫(yī)院領導和職能科室的重視程度病案科（室）及相關職能科室的組織管理水平醫(yī)、護、技人員的認知態(tài)度醫(yī)、護、技人員的責任心、事業(yè)心醫(yī)、護、技人員的專業(yè)水平和文學水平對策何在病案管理質量控制

—反映病案管理能力和服務水平病案內(nèi)容質量控制

—反映醫(yī)務人員醫(yī)療水平和個人素質院長綜合素質的重要體現(xiàn)病案質控（Qualitycontrol）質量控制（Qualitymonitoring）質量檢查（Qualityaudit）質量保證（Qualityassurance）質量改善（Qualityimprovement）全質量管理（Totalqualitymamagement）管理質控的必要性提高和改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療水平法律法規(guī)要求“醫(yī)療事故處理條例”醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定”病案書規(guī)范”醫(yī)療保險（基本和商業(yè)）要求管理質控目標：病案的及時提供病案信息的及時獲集、整理加工影響因素：領導重視醫(yī)務人員配合管理人員素質現(xiàn)代化管理手段嚴格的工作程序，嚴密的組織，健全的制度病案管理制度和具體規(guī)定

—病案借閱制度

—安全防火制度

—崗位責任制度

—病案編號系統(tǒng)

—姓名索引系統(tǒng)

—住院病案首頁管理系統(tǒng)

—病案示蹤管理系統(tǒng)掛號室門診病案住院病案有具體的控制指標統(tǒng)計室內(nèi)容質控強調基本質量

—病案記錄的及時性、完整性、正確性、一致性和合法性

—制定同一病種的評價方案內(nèi)容質控基本點質量內(nèi)涵、質控點

—病情記錄重點突出，語句簡練、嚴謹，用詞得當

—診斷判斷準確，分析透徹，理由充分，有學術價值

—病情描述清晰

—輔助檢查針對性強、合理

—上級醫(yī)師查房記錄體現(xiàn)指導性—查房及病歷討論中記錄了國內(nèi)外新動態(tài)，新進展，有科學性

—病程記錄準確，及時反映病情進展，特殊變化，并發(fā)癥發(fā)生及針對措施

—符號、照片、圖示使用恰當

—記錄具有合法性，能完全按《條例》

及配套文件要求書寫

—手術記錄層次明確首頁及表格填寫入院記錄手術記錄均有相應的具體質控書寫要求要求出院記錄內(nèi)容質控措施應建立健全完善的四級病案質量監(jiān)控體系

—科室級（科主任、委員、護士長、基礎質量）最根本最重要的環(huán)節(jié)。

—醫(yī)務處（科）、門診部級（主管部門，過程質量）定期或不定期抽查、反饋。

—病案科（室）級（專業(yè)、權威部門，終末質量）日常性和專業(yè)性，反饋和建議。

—病案質量管理委員會（院級）評價、獎懲，加強“三生”教育。有關電子病歷（EMR，CPR）

的幾個問題獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人，有關醫(yī)療信息的技術正方廣泛共享性科研教學價值存儲量大，占地小，易保存病案完整性高傳輸速度快書寫方便、快捷，醫(yī)囑自動打印反方安全隱患可靠性差，不具備法律效力（目前）技術難點板塊復制，內(nèi)容拷貝虛假病史（尤其既往史、家族史、個人史等）無簽名病案與法律醫(yī)師責任《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章第二十二條：守法敬業(yè)和職業(yè)道德關心、愛護、尊重病人鉆研業(yè)務健康教育《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章第二十三條：簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文件以文字、符號、圖表等形式，有一定的法律約束。執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)療行為法定責任人，在病歷書寫方面有不可推卸的責任和義務。病案的法律任務保障患者的合法權益保障醫(yī)務人員權益不受侵犯保障醫(yī)療信息的質量保障司法鑒定的正確醫(yī)療糾紛中常見的病案

書寫缺陷一、首頁主要診斷選擇錯誤血型不符簽字醫(yī)師無資質二、入院記錄現(xiàn)病史忽略有價值陽性或陰性癥狀與本次病關系密切，但仍需治療的疾病未重視病史與實際狀況不符遺漏重要體征三、病程記錄危重病人搶救記錄簡單未準確、具體記錄病情變化更改治療計劃目的不明用藥依據(jù)不足疑難病人未及時會診、治療四、上級醫(yī)師查房疑難病例討論，會診重點不突出缺少危重病人上級醫(yī)師查房記錄搶救記錄中上級醫(yī)師指導意見簡單五、手術記錄未按時限完成手術記錄過于簡單術前無術者及麻醉師看病人記錄忽略器械敷料清點無手術簽字六、知情同意書內(nèi)容雷同，無重點術中更換術式未征求家屬意見無患者或家屬及醫(yī)師簽字七、出院（死亡）記錄出院醫(yī)囑簡單應復查的陽性結果未交代用藥副作用及注意事項未記錄產(chǎn)科嬰兒記錄與分娩記錄不符八、輔助檢查輸血前未查乙肝五項、肝酶、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病病毒抗體缺少與診斷和治療有關的檢驗結果檢驗結果回報處理不及時九、其它涂改病歷拷貝原則錯誤打印病歷缺失病歷純蘭墨水書寫，遇濕字跡不清2008年北京醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定情況分析

一、基本情況

2008年北京醫(yī)學會接收委托或移交的鑒定案例共計169例，受理135例，不予受理2例，中止鑒定8例，終止鑒定17例，7例正在進行中。2008年度結案137例（含2007年移轉3例）（見表1）。召開鑒定會134例，其中43例被定為醫(yī)療事故，事故率32.09%。

表12008年度醫(yī)鑒工作情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計

委托移交正式受理中止不受理終止其余進行中召開鑒定會結案16913582177134137

二、鑒定案例的委托和移交情況醫(yī)療事故技術鑒定有三種委托或移交渠道，即司法機關委托，衛(wèi)生行政部門移交，以及醫(yī)患雙方共同委托。在已召開鑒定會的134例案例中，司法機關委托115例，占85.82%,衛(wèi)生行政部門移交10例，占7.46%,醫(yī)患雙方共同委托9例,占6.72%。司法機關委托的案例占絕大多數(shù)。

司法途徑是解決醫(yī)療糾紛的終極途徑，公信力高。根據(jù)《條例》的規(guī)定，經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門不予調解，醫(yī)療責任保險或不予賠償或賠償額度不盡人意。但對于醫(yī)療行為確實存在過錯的，盡管不構成醫(yī)療事故，通過司法途徑常能使患者得到經(jīng)濟補償。因此,較之行政途徑和醫(yī)患協(xié)商途徑更有優(yōu)勢，這是司法途徑解決醫(yī)療糾紛日漸增多的重要原因。此外，選擇司法途徑解決醫(yī)療糾紛還與患者的法律觀念提高、維權意識增強有關。

在134例鑒定案例中，城八區(qū)鑒定案例總數(shù)為98例，約占全部鑒定案例的73%。其中東城、西城、海淀、朝陽四城區(qū)的醫(yī)療事故鑒定案例就達到了78例，占全部鑒定案例的一半之多。

三、鑒定案例、事故案例的數(shù)量和事故率分析

2008年度的134例醫(yī)療事故技術鑒定案例中，被定為醫(yī)療事故的是43例，事故率為32.09%。

表22003～2008年度醫(yī)療事故案例與鑒定案例總數(shù)統(tǒng)計

2003年2004年2005年2006年2007年2008年事故案例數(shù)353840484043總案例數(shù)10610197145123134事故率33%37.60%41.20%46.80%32.50%32.09%

縱觀2003～2008年醫(yī)療事故鑒定案例的情況（表2）可見：（1）2003年～2005年鑒定案例數(shù)平均為101例/年左右，2006年～2008年平均135例/年左右，呈上升趨勢。（2）2003年～2006年，事故率由33%逐年上升至46.8%，平均每年上升約五個百分點。但在2007年和2008年，事故率分別降至32.5%和32.09%，較2005年、20