上消化道出血上消化道出血的定義指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克上消化道出血的發(fā)病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病--胃+十二指腸48.7%食管靜脈曲張破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病變)4.5%胃腫瘤3.1%全身性疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病與上消化道出血有關(guān)的血液病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細(xì)胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)急性傳染病流行性出血熱鉤端螺旋體病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎藥物對(duì)胃粘膜刺激腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）上消化道出血的發(fā)病機(jī)理潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓上消化道出血的發(fā)病機(jī)理肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過極，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上----以上原因?qū)е卵谎?jīng)，隨胃氣上逆而成嘔血，下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽(yáng)衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)厥證、脫證。臨床表現(xiàn)常見癥狀嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱常見體征實(shí)驗(yàn)室及其它檢查嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血的體征開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽實(shí)驗(yàn)室及其它檢查一般檢查：周圍血象、嘔吐物或大便潛血血小板計(jì)數(shù)+出血時(shí)間+血管脆性凝血酶原時(shí)間+凝血活酶時(shí)間生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功、腫瘤標(biāo)志物等。胃鏡（24-48小時(shí)內(nèi)）、鋇餐（出血已經(jīng)停止者）、動(dòng)脈造影、核素掃描上消化道出血診斷出血病因和部位的診斷出血量的估計(jì)出血是否停止的判定出血程度的分級(jí)出血程度估計(jì)：輕度出血：24h<500ml，少許頭暈心慌

中度出血：24h為500ml～1000ml，明顯貧血征，無周圍循環(huán)衰竭征象

重度出血：24h為1500ml以上，出現(xiàn)休克。

出血病因和部位的診斷仔細(xì)詢問病史----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？----有無嗜酒、服藥史？----有無誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液??？肝??？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？出血量的估計(jì)根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml，糞便潛血試驗(yàn)（+）出血量50~70ml可見黑便出血量500~1000ml柏油樣便出血量﹤400ml無癥狀出血量﹥500ml頭暈\乏力\心悸\BP↓胃內(nèi)存血﹥300ml嘔血暗紅﹥咖啡色量上消化道出血病病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀輕<60無<500基本正常正常無變化頭昏中<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊

出血程度的分級(jí)出血是否停止的判定下胃管或三腔管對(duì)幽門以上判定可靠癥狀好轉(zhuǎn)，脈搏及血壓穩(wěn)定，尿量足30ml/h提示出血停止。反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進(jìn)，！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。！出血未止補(bǔ)液及尿量足夠的情況下，BUN仍不下降！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已止上消化道出血的治療原則一般治療補(bǔ)充血容量止血病因治療中醫(yī)治療一般治療臥床休息，注意有關(guān)生命體征的檢測(cè)；注意出入量；保持靜脈通路；保持呼吸道通暢；禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)（尤其是出血量大，或食道靜脈破裂出血者）出血征象的監(jiān)測(cè)記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才能真實(shí)反映出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓(注意排除服用β受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對(duì)脈搏和血壓的影響)、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。補(bǔ)充血容量輸液：晶體與膠體液，“先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀”首日液量應(yīng)不少于2000ml，禁食者可加至3000ml；輸血指征：收縮壓<90mmHg（12kPa），或較基礎(chǔ)壓降低幅度30mmHg，Hct<25%，HGB<50-70g/L，心率增快，HR>120次/min。輸濃縮紅細(xì)胞、或全血（對(duì)于肝硬化患者應(yīng)主張輸入新鮮血液，庫(kù)存血含氨較多，以免誘發(fā)肝昏迷）；補(bǔ)充血容量最好以中心靜脈壓測(cè)定的結(jié)果為依據(jù)。血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以使用血管活性藥物如多巴胺以改善重要?dú)夤苎?。止血措施?nèi)鏡下止血：噴藥、高頻電凝、微波凝固、激光三腔二囊管壓迫止血：藥物止血：藥物止血措施常用止血藥物H2受體拮抗劑胃質(zhì)子泵阻滯劑常用止血藥物收縮血管：去甲腎上腺素、安絡(luò)血加速凝固：凝血酶促進(jìn)凝血酶產(chǎn)生：立止血抗纖維蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增強(qiáng)血小板生成及功能：止血敏止血藥物對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療H2受體拮抗劑，可用