第4章

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理

鞍山師范學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校藺新民外科護(hù)理學(xué)

8/21/2023學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說出ARDS、ARF、DIC的主要病因2.簡(jiǎn)述ARDS、ARF的臨床分期和軀體表現(xiàn)3.敘述ARDS、ARF的護(hù)理診斷和相應(yīng)的護(hù)理措施4.簡(jiǎn)述DIC病人的軀體表現(xiàn)及護(hù)理措施要點(diǎn)5.護(hù)理MODS病人時(shí)具有高度的同情心和責(zé)任感8/21/2023概述1.多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)及兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。8/21/2023概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；.8/21/2023概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（5）大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。8/21/2023

病癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心功能衰竭心動(dòng)過速、心律失常心電圖異常急性呼吸窘迫綜呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，血?dú)夥治鯬aO2降合癥需吸氧輔助呼吸低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼痛刺激等反應(yīng)遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿相對(duì)密度低，恒定在尿量減少1.010，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應(yīng)急性潰瘍出血進(jìn)展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變彌散性血管內(nèi)皮膚、粘膜出血、瘀斑，血小板減少，凝血酶凝血（DIC）嘔血、咯血等原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗(yàn)陽性休克肢端發(fā)涼，尿量減少，平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)障礙血壓下降

表4-1MODS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)8/21/2023急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）指因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機(jī)體處于嚴(yán)重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肺泡—毛細(xì)血管壁的通透性增強(qiáng)，血漿和血漿蛋白滲出血管外至肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，形成非心源性肺水腫；肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡塌陷（肺不張）等。以上病理改變可造成肺通氣與血流比例失調(diào)以及肺氣體彌散交換功能障礙，臨床上病人主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。治療的關(guān)鍵是迅速糾正缺氧，消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估1.健康史有無與ARDS相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如休克、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個(gè)時(shí)期：Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，以周邊為重。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時(shí)存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進(jìn)行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機(jī)而無法表達(dá)意愿時(shí)，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲇酗@示PaO2降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤(rùn)陰影。8/21/2023二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。3.氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)。8/21/2023三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護(hù)人員工作。8/21/2023四、護(hù)理措施1．預(yù)防針對(duì)引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。如對(duì)于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對(duì)大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵(lì)深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。8/21/2023四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本。8/21/2023四、護(hù)理措施3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，所以在護(hù)理時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)呼吸、循環(huán)的監(jiān)測(cè)和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時(shí)間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。8/21/2023四、護(hù)理措施3．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時(shí)限制液體入量（1500～2000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物不良反應(yīng)。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（4）治療原發(fā)?。号浜厢t(yī)生針對(duì)病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、抗休克等。8/21/2023四、護(hù)理措施4．心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢(shì)等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。8/21/2023五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。機(jī)體抗病能力得到提高。8/21/2023急性腎衰竭

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指某種原因造成腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。ARF的主要臨床表現(xiàn)是少尿或無尿，一旦發(fā)生，應(yīng)積極地采取一切有效措施予以救治。治療原則是去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估

1、健康史應(yīng)詳細(xì)詢問有無引起ARF的某種嚴(yán)重的疾病或接觸過有害物質(zhì)，臨床上將這些高危因素一般分為三種：（1）腎前性：腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導(dǎo)致尿少。如果病因不能及時(shí)去除，則可轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性損害。

8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估1、健康史

（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實(shí)質(zhì)性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。

8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估1、健康史

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時(shí)解除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARF對(duì)機(jī)體造成的影響主要是代謝產(chǎn)物的聚集和內(nèi)環(huán)境的紊亂，臨床上按病程發(fā)展分為三期：1）少尿或無尿期：由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管阻塞及原尿由壞死的腎小管漏回腎間質(zhì)等因素，可使病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：1）少尿或無尿期②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因腎功障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導(dǎo)致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：1）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時(shí)，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、抽搐等癥狀時(shí)稱為尿毒癥。此期持續(xù)時(shí)間約7～14天，平均5—6天，最長(zhǎng)可達(dá)一個(gè)月以上。但時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越不理想。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進(jìn)入多尿期。一般每日尿量可高達(dá)至3000ml以上，這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿初期雖然尿量增多，但氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，病人未脫離危險(xiǎn)。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動(dòng)即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：3）恢復(fù)期：由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復(fù)與少尿期的時(shí)間長(zhǎng)短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時(shí)間越長(zhǎng)，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時(shí)，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。8/21/2023一、護(hù)理評(píng)估2.身心狀況（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）尿液：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，ARF尿呈酸性，尿相對(duì)密度固定在1.010～1.014之間。可見到紅細(xì)胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。3）血生化檢查：測(cè)定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。4）影像學(xué)檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。8/21/2023二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長(zhǎng)等因素有關(guān)。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。8/21/2023三、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復(fù)正常，體液保持平衡。3．病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。8/21/2023四、護(hù)理措施1．心理護(hù)理有針對(duì)性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復(fù)信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達(dá)到早日康復(fù)。8/21/2023四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（1）飲食護(hù)理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時(shí)補(bǔ)充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進(jìn)食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進(jìn)行透析治療者，可適當(dāng)多補(bǔ)充一些蛋白質(zhì)。對(duì)不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。8/21/2023四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（2）控制入水量：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，限制補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。8/21/2023四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（3）常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理1）高鉀血癥：在護(hù)理時(shí)，①應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用；④必要時(shí)采用血液凈化療法。

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