抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用

疼痛治療藥物的合理應(yīng)用

目錄第一章抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第二章疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一章抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述腫瘤的發(fā)病因素外源性因素來(lái)自外界環(huán)境，與自然環(huán)境和生活條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致瘤性病毒、霉菌因素等；內(nèi)源性因素則包括機(jī)體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、激素水平以及DNA損傷修復(fù)能力等。早期或原位癌：手術(shù)、或/和放療、電灼、冷凍等。腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)+放化療等腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者：姑息性治療，放化療等綜合治療措施。

姑息性治療:是對(duì)于不能根治的癌癥的一種積極全面的治療,可以與根治性治療同時(shí)使用，目的在于維持和改善患者的生活質(zhì)量。治療方法治療方法最常用的方法：1、手術(shù)切除2、放射治療：與手術(shù)切除同屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病灶。3、化學(xué)治療：是全身的系統(tǒng)治療方法。

單用化療藥物，可使絨癌獲得治愈的機(jī)會(huì)最大?；煹慕砂Y營(yíng)養(yǎng)狀況差，有惡液質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者；骨髓功能低下，嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞數(shù)低于4000/mm3，血小板低于10萬(wàn)/mm3；有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；嚴(yán)重的心血管、肺功能障礙；以往作過(guò)多程化療、大面積放療、高齡、有骨髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、有嚴(yán)重并發(fā)癥等患者慎用或不用化療。腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)腫瘤的三種細(xì)胞：1、處于分裂增殖的細(xì)胞（大部分藥物作用的對(duì)象）。早期腫瘤的增長(zhǎng)方式-細(xì)胞按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖2、靜止期（G0期）的細(xì)胞：復(fù)發(fā)根源3、無(wú)分裂增殖能力的細(xì)胞：無(wú)害細(xì)胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所需要的時(shí)間稱為細(xì)胞周期時(shí)間。細(xì)胞周期可分為4個(gè)時(shí)相：G1、S、G2、M期。第二節(jié)管理規(guī)范-基本原則權(quán)衡利弊,最大獲益—使用抗腫瘤藥的根本目的目的明確,治療有序—根據(jù)分期和身體耐受情況醫(yī)患溝通,知情同意—簽署知情同意書(shū)治療適度,規(guī)范合理—依據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R(shí)實(shí)施治療，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物的品種、給藥途徑、給藥時(shí)間和治療療程、劑量等。熟知病情,因人而異—個(gè)體化抗腫瘤方案不良反應(yīng),謹(jǐn)慎處理—有相應(yīng)的救治預(yù)案臨床試驗(yàn),積極鼓勵(lì)—嚴(yán)格按照GCP要求進(jìn)行管理規(guī)范—分級(jí)管理特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害；價(jià)格相對(duì)較高；儲(chǔ)存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（長(zhǎng)春瑞濱）一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗(yàn)藥物。經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)安全、不良反應(yīng)輕微、用藥方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的普通藥物。

（比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱）臨床試驗(yàn)用藥物：根據(jù)GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。管理規(guī)范—人員資質(zhì)管理按照衛(wèi)生部《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》的要求，應(yīng)用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師專及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的靜脈輸注抗腫瘤藥物的分類細(xì)胞毒類藥物：作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。代表藥物：紫杉醇，促進(jìn)微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組。激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、RH-LH激動(dòng)劑/拮抗劑。芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌腫瘤分子靶向和生物治療利妥昔單抗作用于Her-2過(guò)度表達(dá)的乳腺癌。

嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門(mén)冬酰胺酶：門(mén)冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來(lái)霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長(zhǎng)春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強(qiáng)，但博來(lái)霉素骨髓抑制作用弱。心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應(yīng)的幾率更大，更嚴(yán)重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時(shí)后發(fā)生)。呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽(yáng)霉素和博來(lái)霉素易引起肺纖維化。泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效解毒劑美司鈉。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長(zhǎng)春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。生殖系統(tǒng)毒性過(guò)敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見(jiàn)痤瘡樣丘疹局部反應(yīng)其他:發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽(tīng)力損害、致畸、致癌等?？鼓[瘤藥物的靜脈輸注輸注的次序與間隔時(shí)間輸注的速度溶媒的選擇藥物的濃度輸注的次序與間隔時(shí)間聯(lián)合化療時(shí)，使用次序不當(dāng)會(huì)造成減效和毒性增加：先多柔比星后紫杉醇，先順鉑后培美曲賽，先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶（間隔4-6h），先紫杉醇后順鉑（否則影響紫杉醇排泄過(guò)程，增加骨髓抑制）。輔助用藥的次序與時(shí)機(jī)：先亞葉酸鈣后氟尿嘧啶(增效)先甲氨蝶呤后亞葉酸鈣（大劑量MTX解救劑）粒細(xì)胞集落刺激因子需與化療間隔24-48h輸注速度快速輸注：吉西他濱30min、長(zhǎng)春瑞濱、氟達(dá)拉濱慢速輸注：奧沙利鉑2-6h

紫杉醇＞3h

紫杉醇脂質(zhì)體3h5-Fu＞6h

亞砷酸3-4h溶媒的選擇部分藥物對(duì)溶媒的選擇有嚴(yán)格要求：（1）明確要求用5%GS稀釋溶解：奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、高三尖酯堿等。（2）明確要求用生理鹽水溶解稀釋：吉西他濱、依托泊苷、奈達(dá)鉑、替尼泊苷等。藥物的濃度藥物的濃度直接決定藥物的療效，過(guò)度稀釋難以維持有效的血藥濃度，過(guò)濃則由于藥物局部濃度過(guò)高或血藥濃度升高過(guò)快而產(chǎn)生不良反應(yīng)。配置終濃度的要求：依托泊苷最終濃度＜0.25mg·mL-1

，培美曲塞用生理鹽水稀釋至100ml，表柔比星＜2mg·mL-1，多西他賽＜0.74mg·mL-1。特別注意事項(xiàng)奧沙利鉑不可與堿性的藥物或介質(zhì)、氯化合物、堿性制劑等一起使用。紫杉醇防止過(guò)敏預(yù)處理：化療前12h口服地塞米松7.5mg，化療前靜滴地塞米松10mg,雷尼替丁50mg,化療前半小時(shí)靜推非那根25mg,口服苯海拉明50mg。腫瘤輔助用藥造血生長(zhǎng)因子：CSF，G-CSF，EPO、TPO、白細(xì)胞介素-11(PLT100*109/L以上時(shí)停藥)止吐藥

P物質(zhì)/NK1受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑（常見(jiàn)的不良反應(yīng)是便秘）、多巴胺受體阻斷劑、激素、精神類藥物鎮(zhèn)痛藥其他：乙酰谷酰胺（心肌保護(hù)），水溶性維生素（不能加入含有電解質(zhì)的水溶液），綠汀諾（化療解毒和治療藥物性肝損）等。抗腫瘤藥物的混合調(diào)配加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)抗腫瘤藥物進(jìn)入體內(nèi)的最主要途徑是經(jīng)呼吸道吸入。腸外營(yíng)養(yǎng)液與危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)（PIVAS）。注意廢棄物的處理，以免造成環(huán)境的污染。第二章疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述疼痛的定義：WHO(1979)和IASP(國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì))(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷患者——機(jī)體受到刺激，影響生活質(zhì)量醫(yī)生——機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、疾病的反應(yīng)，疾病癥狀疼痛的分類

依病理學(xué)特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛依持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)急性疼痛——短期存在（少于2個(gè)月）

慢性疼痛——持續(xù)3個(gè)月

慢性非癌痛慢性癌痛疼痛治療的常用方法藥物治療：為主要的治療方法。平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛（1）多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。（2）多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單種藥物總量，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等。神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）其他：物理療法、射頻微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥及針灸、電刺激療法。第二節(jié)癌痛癌癥疼痛(cancerpain)是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60％～80％，其中1／3的患者為重度疼痛。癌痛的評(píng)估原則醫(yī)生應(yīng)相信病人的主訴，遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則。常規(guī)評(píng)估疼痛病情并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。量化評(píng)估方法：（1）數(shù)字分級(jí)法（NRS）、（2）面部表情評(píng)估量表法、（3）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）（1）數(shù)字分級(jí)法I級(jí)(輕度)：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾

II級(jí)(中度)：

疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

III級(jí)(重度)：

疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位（2）面部表情評(píng)估量表法適用于3歲及以上人群（3）主訴疼痛程度分級(jí)法輕度疼痛中度疼痛重度疼痛癌痛的治療原則綜合治療，緩解疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高患者生活質(zhì)量疼痛的規(guī)范化處理原則

規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次。國(guó)外也有學(xué)者提出將睡眠時(shí)無(wú)痛、靜止時(shí)無(wú)痛及活動(dòng)時(shí)無(wú)痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位，也是癌癥疼痛的最常見(jiàn)原因姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時(shí)間阿片類+放療+非甾體類+雙磷酸鹽類（減少骨吸收，代表藥物帕米磷酸鈉，氯磷酸鹽，唑來(lái)磷酸等）固定術(shù)癌痛藥物治療的基本原則1986年WHO《癌癥疼痛治療》提出癌癥疼痛藥物治療的5項(xiàng)基本原則：首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮貼劑、直腸栓劑，皮下或靜脈輸注。按時(shí)給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予。按階梯給藥：三階梯鎮(zhèn)痛用藥。個(gè)體化給藥：從小劑量開(kāi)始，逐步增加，無(wú)明顯不良反應(yīng)。注意個(gè)體細(xì)節(jié)：密切監(jiān)護(hù)、觀察，及時(shí)采取必要措施。第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用常用治療藥物：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：布洛芬、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、對(duì)乙酰氨基酚（栓劑可直腸給藥）等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：?jiǎn)岱?、芬太尼等。輔助用藥（1）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林（2）抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁等（3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍等。（4）NMDA拮抗劑（5）局部麻醉藥藥物選擇和用藥方法

（一）NSAIDs（一）NSAIDs是癌痛治療的基本藥物用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛通過(guò)抑制COX，減少PG（前列腺素）合成，