第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè)臨床思維概述

introductionofclinicalthinking華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科陶曉南taoxn2023@

第5頁(yè)主要內(nèi)容

臨床思維主要性

臨床思維建立

臨床思維基本標(biāo)準(zhǔn)

臨床思維社會(huì)性第6頁(yè)就醫(yī)異常感覺(jué)----癥狀異常發(fā)覺(jué)----體征主訴臨床思維概念對(duì)異常進(jìn)行解釋----診斷對(duì)診斷疾病行治療第7頁(yè)臨床診斷三步曲

理解病史、癥狀

體格檢查

有關(guān)試驗(yàn)室檢查第8頁(yè)客觀看待高新設(shè)備能夠及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維正確性能夠得出明確圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開(kāi)設(shè)備獨(dú)立思考能力依賴化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療第9頁(yè)Kirsch,Schafii1996報(bào)道

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29第10頁(yè)

年份假陰性診斷假陽(yáng)性診斷

（有病未診）（實(shí)無(wú)此?。?/p>

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996報(bào)道

各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):29第11頁(yè)國(guó)內(nèi)情況

某醫(yī)科大學(xué)2023年報(bào)道3162例尸體解剖成果

臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為36.24%其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%竺可青，中華內(nèi)科雜志2023，43（2）：128～130第12頁(yè)

新儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

客觀看待高新設(shè)備第13頁(yè)P(yáng)ET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用敏捷度：90～100％96％（DrDwamenMichigan大學(xué)）98％（DrLow多中心研究）特異性：60～100％84%(DrDwamenMichigan大學(xué))假陰性：支氣管肺泡癌、類癌等代謝低腫瘤（精確率約50％）假陽(yáng)性：炎性病變尤其是活動(dòng)性肉芽腫炎癥活動(dòng)性肺結(jié)核第14頁(yè)

新儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今仍然是達(dá)成正確診斷基礎(chǔ)，

約60％

70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維成果客觀看待高新設(shè)備第15頁(yè)

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷基本功、實(shí)事求是態(tài)度、邏輯思維能力都是非常主要。鄧家棟

鄧家棟（1906-2023）：血液科專家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)第16頁(yè)主要內(nèi)容

臨床思維主要性

臨床思維建立

臨床思維基本標(biāo)準(zhǔn)

臨床思維社會(huì)性第17頁(yè)建立臨床思維前提

一般社會(huì)知識(shí)

扎實(shí)基礎(chǔ)理論功底尤其解剖、病理、病生、流行病學(xué)等

理解臨床與基礎(chǔ)差異特點(diǎn)第18頁(yè)醫(yī)生一般知識(shí)

包括一般自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)20歲未婚女孩，發(fā)熱半月余，家長(zhǎng)稱她受涼感冒發(fā)熱病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語(yǔ)診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史第19頁(yè)

醫(yī)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病臨床體現(xiàn)有非常主要作用65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，急救無(wú)效死亡（以為再發(fā)心?！翌潱┦庾C明有來(lái)自左股靜脈近端大血栓，栓塞在左右肺動(dòng)脈分叉處（騎跨型肺動(dòng)脈栓塞）第20頁(yè)左髂總靜脈右髂總動(dòng)脈脊柱下腔靜脈腹積極脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))第21頁(yè)疾病發(fā)生發(fā)展是一種過(guò)程

診斷是在一種較短暫時(shí)點(diǎn)進(jìn)行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差。病情資料不完整（需要摸索）臨床體現(xiàn)多樣性（需要分析）個(gè)體差異性（非標(biāo)準(zhǔn)化）

臨床實(shí)際特點(diǎn)第22頁(yè)

臨床思維過(guò)程歸納法（先搜集病情資料，最后歸納分析）精確病史采集:

抓住關(guān)鍵問(wèn)題

精確描述

完整病史

問(wèn)詢方式（隨便、生動(dòng)、簡(jiǎn)要）

第23頁(yè)搜集病史技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種摸索過(guò)程：-不是簡(jiǎn)單地聽(tīng)病人講述和統(tǒng)計(jì)-不是按照某種表格次序做老一套問(wèn)詢和填寫-應(yīng)充足利用所有知識(shí)，感知能力，從病人各方面，篩取也許故意義資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考---包括社會(huì)特性和個(gè)人性格*高血壓+面赤、頸短

——睡眠呼吸暫停綜合征第24頁(yè)“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時(shí)即開(kāi)始第一眼---性別、體型、大體年紀(jì)穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語(yǔ)匯---文化程度表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)---情緒、心理動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速---病情輕重體現(xiàn)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福第25頁(yè)

檢查方式

環(huán)境

手法精確

全面而重點(diǎn)

以病史為基礎(chǔ)

主要體征獲取

臨床思維過(guò)程

（歸納法）第26頁(yè)查體——全面而有重點(diǎn)帶著問(wèn)詢病史中疑問(wèn)，尋找客觀證據(jù)（體征）陽(yáng)性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點(diǎn)，對(duì)非重點(diǎn)內(nèi)容能夠

點(diǎn)到為止，一帶而過(guò)但重點(diǎn)必須深入追蹤！第27頁(yè)女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報(bào)告----肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無(wú)好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說(shuō)平掃分不清，提議做核磁共振聽(tīng)診----第3肋間4/6級(jí)雜音胸透：“肺門舞蹈”診斷為先心病，房間隔缺損病例第28頁(yè)

合理選擇輔助檢查

低費(fèi)用

無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)

直接證據(jù)

檢查范圍和程度

成果解釋

臨床思維過(guò)程（歸納法）第29頁(yè)輔助檢查合理應(yīng)用對(duì)多種特殊檢查合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不理解主訴醫(yī)生想到很多也許病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否認(rèn)、排除剩下一種/幾個(gè)最大也許性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確目標(biāo)性和針對(duì)性

避免“撒大網(wǎng)”第30頁(yè)

形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出某些結(jié)論

通過(guò)實(shí)踐對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證(肯定;排除)

根據(jù)驗(yàn)證成果評(píng)價(jià)或修改假設(shè)，形成理論臨床思維過(guò)程假說(shuō)-演繹法

正反假說(shuō)(理論)

修訂結(jié)果(+)(-)(實(shí)踐)演繹（三段論）支持第31頁(yè)

病因

對(duì)因

治療

對(duì)癥

病理病史

癥狀

臨床體現(xiàn)

體征

檢查

病生

并發(fā)癥鑒別診斷定義（概念）臨床思維過(guò)程第32頁(yè)如何完成臨床思維過(guò)程？利用基礎(chǔ)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)搜集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行：分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”應(yīng)當(dāng)落實(shí)在診斷治療全過(guò)程中——毛澤東第33頁(yè)

臨床思維建立小結(jié)正確臨床思維起源于實(shí)踐實(shí)踐--理論--實(shí)踐，是醫(yī)師掌握臨床思維過(guò)程取得第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維根據(jù)臨床思維“精髓”是：對(duì)病史和查體多種情況都從機(jī)理上考慮一種

“為何？！”第34頁(yè)主要內(nèi)容

臨床思維主要性

臨床思維建立

臨床思維基本標(biāo)準(zhǔn)

臨床思維社會(huì)性第35頁(yè)ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不一樣體現(xiàn)例如：艾滋病咽痛/發(fā)熱/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不一樣器官/系統(tǒng)問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，最后都能夠用本病解釋）第36頁(yè)

多元化思維：

多種病并存于一身

伴隨平均盼望壽命增加和疾病譜變化，

多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見(jiàn)

多考慮常見(jiàn)病

先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性診斷

ThePrinciplesofDiagnosticThinking

第37頁(yè)20多歲男性，軍隊(duì)連級(jí)干部，主訴頭痛。平日訓(xùn)練或勞動(dòng)時(shí)體現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時(shí)即訴頭痛，故被以為對(duì)學(xué)習(xí)有抵觸情緒，自訴最怕學(xué)習(xí)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)覺(jué)任何陽(yáng)性體征。以上似乎都表白患者是“思想問(wèn)題”但眼底檢查，發(fā)覺(jué)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷。患者于住院期間突然死亡。尸解證明為頂葉腫瘤潰破入腦室。病例第38頁(yè)ThePrinciplesofDiagnosticThinking

用排除法作鑒別診斷病史、癥狀、體征、檢查、治療第39頁(yè)

病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國(guó)隋唐時(shí)期偉大醫(yī)藥學(xué)家孫思邈第40頁(yè)應(yīng)掌握多種輔助檢查工作原理、意義、敏感性、特異性、精確率、誤差率（陽(yáng)性病!）先理解所選試驗(yàn)有效性、安全性和價(jià)格綜合考慮病情及病人經(jīng)濟(jì)承受力并非愈新、愈貴檢查項(xiàng)目愈好不是檢查項(xiàng)目愈多愈好不能以儀器替代臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests第41頁(yè)CT與一般胸片對(duì)肺癌診斷CT發(fā)覺(jué)病灶敏感性優(yōu)于一般X線，能顯示腫瘤與鄰近組織關(guān)系第42頁(yè)TheprinciplesforselectingDiagnostictests排除診斷時(shí)，選敏感度高試驗(yàn)肯定診斷時(shí)，選特異度高試驗(yàn)首選無(wú)創(chuàng)傷性檢查當(dāng)檢查成果與臨床不符時(shí)，應(yīng)作詳細(xì)分析而不能片面依賴試驗(yàn)檢查成果第43頁(yè)68歲女患者，23年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。再次丹毒時(shí)高燒，突發(fā)劇烈腰痛。骨ECT及MRI發(fā)覺(jué)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例第44頁(yè)同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱第45頁(yè)

僅從影象看核磁共振醫(yī)生分析合理，椎間盤無(wú)破壞能夠除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)當(dāng)考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。第46頁(yè)但臨床醫(yī)生們以為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引發(fā)骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。

第47頁(yè)

醫(yī)生要善于應(yīng)用多種先進(jìn)診斷伎倆。

不過(guò)絕不能成為它們奴隸！

陶桓樂(lè)

陶桓樂(lè)（1907—1994）：心內(nèi)科專家，前中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員，原北京醫(yī)院內(nèi)科主任，曾任毛澤東主席醫(yī)療小組總責(zé)任人第48頁(yè)ThePrinciplesof

TherapeuticThinking分清輕重緩急一般而言，先明確診斷，再作出治療計(jì)劃危重疾病應(yīng)急救在先，明確病因在后用藥力求簡(jiǎn)單重視藥品毒副作用和交互作用第49頁(yè)

理性選擇治療伎倆

診斷為基礎(chǔ)

病因、發(fā)病機(jī)制為根據(jù)

概率參照價(jià)值

效價(jià)比

經(jīng)驗(yàn)作用

靈活應(yīng)用

創(chuàng)新

ThePrinciplesof

TherapeuticThinking第50頁(yè)ThePrinciplesof

TherapeuticThinking可治性疾病應(yīng)盡早治療有時(shí)可用試驗(yàn)性治療來(lái)驗(yàn)證臨床診斷個(gè)體化處理，注意醫(yī)源性問(wèn)題制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第51頁(yè)循證醫(yī)學(xué)

evidencebasedmedicine(多中心)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)randomizedcontrolledtrial系統(tǒng)綜述systematicreview薈萃分析meta-analysis實(shí)踐指南practiceguideline第52頁(yè)主要內(nèi)容

臨床思維主要性

臨床思維建立

臨床思維基本標(biāo)準(zhǔn)

臨床思維社會(huì)性第53頁(yè)個(gè)體差異性不但是生理性差異---性別\年紀(jì)\基本健康情況\伴隨疾病……