腳手架安全事故案例分析1/31組長：王康寧95組員：陸聰95韋有琪95胡方舒95涂身文95黃孫榮952/311.事故概況2.工程概況3.事故通過4.事故現(xiàn)場情況5.事故原因分析6.事故責任劃分7.事故處理8.整改措施及提議3/311.事故概況2023年9月10日上午8時20分許,在位于西安市未央路凱玄大廈項目施工現(xiàn)場,因腳手架架體整體突然坍塌,致使正在該大廈東立面整體提升腳手架上進行降架和外墻面貼面磚施工及清潔12名作業(yè)人員,自19層高處墜落,造成10人死亡、1人重傷、1人輕傷(現(xiàn)場死亡7人,經(jīng)醫(yī)院全力急救無效死亡3人),直接經(jīng)濟損失約890萬元。

4/315/312.工程概況凱玄大廈項目所在蓮湖區(qū)北關(guān)村屬于《西安市城中村改造工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室有關(guān)2003年第一批xxx中村改造村批復(fù)》中確定西安市第一批25個城中村改造范圍。凱玄大廈項目建設(shè)單位為蓮4湖區(qū)北關(guān)村一組,該組在行政關(guān)系上從屬蓮湖區(qū)管轄;但用于凱玄大廈項目建設(shè)土地則位于未央?yún)^(qū)行政區(qū)劃內(nèi),屬于"都市飛地";2007年劃歸西安市大明宮遺跡區(qū)保護改造區(qū)劃內(nèi)。2008年9月16日西安市地鐵公司(甲方)與北關(guān)村一組(乙方)、蓮湖區(qū)北關(guān)街道辦事處(丙方)簽訂《地鐵二號線一期大明宮西站1號風亭、4號出入口與北關(guān)村凱玄大廈結(jié)合建設(shè)協(xié)議》,商定凱玄大廈與地鐵二號線大明宮西站結(jié)合建設(shè)。蓮湖區(qū)發(fā)改委2009年12月25日向北關(guān)村委會下發(fā)《有關(guān)印發(fā)凱玄大廈項目立案確認書通知》中明確,"同意立案"。西安市規(guī)劃局派駐到市城改辦城中村(棚戶區(qū))規(guī)劃管理處2023年5月21日書面"同意此工程(凱玄大廈)應(yīng)納入北關(guān)村城中村xxx造項目。"同步西安市規(guī)劃局(大明宮)第17次局務(wù)會議對凱玄大廈建設(shè)進行了控規(guī)審查。6/312023年11月16日北關(guān)村一組(法定代表人楊長安,委托代理人王順民)與陜西建工集團第十一建筑工程有限公司(董事長、法人代表徐捷,總經(jīng)理黃永根。具有國家住建部核發(fā)《房屋建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)》和省住建廳核發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》,屬國有獨資公司)簽訂凱玄大廈"建設(shè)工程施工協(xié)議"。2023年11月1日,北關(guān)村委會與陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司(法人代表、總經(jīng)理郭成喜。具有國家住建部核發(fā)《房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)》)簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理協(xié)議》。2008年12月25日,陜西建工集團第十一建筑工程有限公司與陜西新中建建筑勞務(wù)有限責任公司(法人代表任逸卿。無資質(zhì)證書,屬個體公司)簽訂《工程項目承包協(xié)議書》,商定陜西新中建建筑勞務(wù)有限責任公司在本工程中標5后作為工程項目施工承包實體,實行獨立經(jīng)營核實,自負盈虧。陜西建工集團第十一建筑工程有限公司負責項目部組織管理工作并指定所屬第四分公司作為該項目標責任管理單位。7/313.事故通過2023年9月9日下午,陜西建工集團第十一建筑工程有限公司凱玄大廈項目部召開例會,生產(chǎn)責任人杜祥勇安排外架班長梁濤率領(lǐng)架子工把整體提升腳手架從20層落到16層。9月10日上午5時許,8名外墻裝修人員登上位于凱玄大廈20層高處腳手架上開始清洗外墻面;7時20分,外架班長梁濤率領(lǐng)8名架子工人員開始進行整體提升腳手架降架工作,同步架體邊尚有8名工人在清洗外墻面,且清洗人員都集中在了樓體東邊架體上。8時20分左右,附著式升降腳手架東側(cè)偏南共4個機位、長度約22米、高度14米提升腳手架架體發(fā)生整體坍塌,致使12名作業(yè)人員(墻面磚勾縫作業(yè)工人6人、安裝落水管工人2人、架體降架工人4人)隨架體墜落至室外地面。8/314.事故現(xiàn)場情況西安凱玄大廈項目位于西安市未央路與玄武路路口東北角,該工程為框架剪力墻構(gòu)造,地下2層地上30層,總高108.5米,建筑面積56000平方米。2023年下六個月開始基坑開挖,2023年6月開始樁基施工,2023年5月主體封頂,目前室內(nèi)已完工,正在進行20-23層外墻面磚擦縫工作。外墻附著式升降腳手架周圍總長182米,架體分為三個升降單元,架體高度4層約14米。2011年8月20日整體提升腳手架自30層下降到20層,事發(fā)時正在進行20層到23層外墻面磚鋪貼施工。9/31事故發(fā)生后現(xiàn)場勘查情況是:凱玄大廈工程20層位臵(高度61.3米)附著式升降腳手架東面南側(cè)及南面共13個機位為一種升降單元,其中東面南側(cè)5個機位中有4個機位(長度22米)架體所有墜落至室外地面損毀;在該單元其他9個未墜落機位架體中,與降架墜落架體緊鄰東面南側(cè)1個機位上定位承力構(gòu)件已所有拆除,其他8個機位定位承力構(gòu)件有少部分被拆除;墜落4個機位架體與南側(cè)緊鄰架體豎向斷開,構(gòu)造上沒有形成整體,南側(cè)緊鄰架體上端有局部撕拉變形;剩下9個機位中多數(shù)防墜裝臵被人為填塞牛皮紙、木楔、苯板等物,致使防墜裝臵失效;墜落架體部位建筑物上僅殘留附墻支座、電葫蘆、倒鏈及掛鉤,均未發(fā)覺顯著變形和撕拉痕跡;墜落至地面架體殘骸由于搶險救人工作移動,6已無法看到原狀。從架體殘骸中找到墜落機位4個吊點掛板中,有2個完好,另外2個斷裂成為4塊,xxx找到其中3塊,斷裂面有部分陳舊性裂痕;由于該升降單元南面大部分承力構(gòu)件尚未拆除,該單元架體處于下降工況前準備階段;架體墜落時氣象情況為中到大雨。10/315.事故原因分析

1）直接原因

經(jīng)調(diào)查分析認定,本次事故發(fā)生直接原因是：腳手架升降操作人員在未懸掛好電動葫蘆吊鉤和撤出架體上施工人員情況下違規(guī)拆除定位承力構(gòu)件,違規(guī)進行腳手架降架作業(yè)所致。11/312）間接原因1、陜西新中建建筑勞務(wù)有限責任公司,無資質(zhì)違規(guī)承攬承包凱玄大廈建設(shè)工程并組織施工,對施工現(xiàn)場缺乏嚴密組織和有效管理,是事故發(fā)生主要原因。2、陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司,對凱玄大廈外墻裝飾和腳手架升降作業(yè)等危險性較大工程和工藝,未按要求進行旁站等強制性監(jiān)理,是事故發(fā)生主要原因。3、陜西建工集團第十一建筑工程有限公司,??????依法履行施工總承包單位安全職責,將工程分包給無專業(yè)資質(zhì)陜西新中建建筑勞務(wù)有限責任公司,對施工現(xiàn)場統(tǒng)一監(jiān)督、檢查、驗收、協(xié)調(diào)不到位,是事故發(fā)生主要原因。12/314、西安凱玄實業(yè)有限公司(西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村一組)在凱玄大廈項目建設(shè)過程中,未完全取得建設(shè)工程有關(guān)手續(xù)違規(guī)進行項目7建設(shè),是事故發(fā)生次要原因。5、西安市城改、規(guī)劃和都市綜合執(zhí)法等部門,依法履行監(jiān)管職責不到位,是事故發(fā)生原因之一。6、自8月下旬開始,包括西安市在內(nèi)陜西關(guān)中地域連續(xù)10余天降雨,事發(fā)當天西安市天氣仍然是中到大雨,腳手架因受長時間雨淋而超重超載,也是事故發(fā)生客觀原因。13/316.事故責任劃分

1）對單位責任認定1、陜西新中建建筑勞務(wù)有限責任公司。違規(guī)承攬承包凱玄大廈建設(shè)工程并組織施工,對施工現(xiàn)場缺乏嚴密組織和有效管理,是事故直接和主要責任單位。提議由省工商行政管理部門依法吊銷其營業(yè)執(zhí)照。2、陜西建工集團第十一建筑工程有限公司。作為凱玄大廈施工總承包單位,對現(xiàn)場統(tǒng)一監(jiān)督、檢查、驗收、協(xié)調(diào)不到位,未依法履行施工總承包單位安全職責,對事故發(fā)生負有一定責任。提議省建設(shè)行政主管部門根據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第14條之要求,暫扣其安全生產(chǎn)許可證6個月(從暫停該公司建筑施工投標活動時間起算);根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第3款之要求,由省安全監(jiān)管部門對其給予80萬元經(jīng)濟處罰。14/313、陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司。對施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不嚴,對凱玄大廈外墻裝飾和腳手架升降作業(yè)等危險性較大工程和工藝,監(jiān)理人員未按要求進行旁站,對事故發(fā)生負有監(jiān)理不到位責任。提議省建設(shè)行政主管部門根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第57條之規(guī)定,將其監(jiān)理資質(zhì)由甲級降為乙級;給予其30萬元經(jīng)濟處罰。

4、西安凱玄實業(yè)有限公司(西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村村民委員會)。在凱玄大廈項目建設(shè)過程中,沒有嚴格執(zhí)行工程建設(shè)招投標等項目管理基本程序,在未完全取得建設(shè)工程有關(guān)手續(xù)情況下,違規(guī)進行項目建設(shè),對事故發(fā)生負有一定責任。提議由省建設(shè)行政主管部門參照《中華人民共和國城鎮(zhèn)規(guī)劃法》第64條對其給予經(jīng)濟處罰。

15/315、深圳市特辰科技有限公司。對派駐西安管理部工作人員管理不嚴,使不法人員盜用公司名義制作假公章、偽造假協(xié)議、出租假設(shè)備(腳手架)違法行為得以實現(xiàn),對事故發(fā)生負有一定關(guān)聯(lián)責任。提議責成其向省建設(shè)行政主管部門作出書面檢查,由省建設(shè)行政主管部門對其法人代表進行約談。6、西安曲江新區(qū)管理委員會。受市建委委托對大明宮遺跡區(qū)保護改造區(qū)劃內(nèi)建筑施工安全監(jiān)督管理不到位,對事故發(fā)生????有監(jiān)管不到位責任。提議責成其向西安市人民政府做出書面檢查。16/312）對有關(guān)人員責任認定范政---凱玄大廈建設(shè)責任人不具有建筑施工對應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程和組織施工,9未認真履行施工現(xiàn)場安全管理職責,對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第62條第1、5款、第64條第1款、第65條第1、2、3款、第66條之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。

王順民---凱玄大廈項目部經(jīng)理在凱玄大廈項目未完全取得有關(guān)手續(xù)情況下違規(guī)進行建設(shè),對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第54條、第65條第2款之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。

17/31羅建斌---陜西省第十一建筑工程公司四分公司經(jīng)理負責凱玄大廈項目未認真履行施工監(jiān)管職責,與無資質(zhì)單位簽訂項目施工承包協(xié)議,對事故發(fā)生負有直接管理責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第62條第1、2、5款、第65條、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處罰暫行要求》第12條第1、7款之要求,撤消其四分公司經(jīng)理職務(wù);由省建設(shè)行政主管部門吊銷其二級建造師資質(zhì)。徐楓---陜西省第十一建筑工程公司委派凱玄大廈建筑師在實際工作中未履行項目經(jīng)理職責,對事故發(fā)生負有主要管理責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第62條第1、2、5款、第65條、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違????違紀行為政紀處罰暫行要求》第12條第1、7款之要求,撤消其市場一部部長職務(wù);由省建設(shè)行政主管部門吊銷其一級建造師資質(zhì)。18/31杜祥勇---凱玄大廈項目部生產(chǎn)經(jīng)理為加快工程進度,違規(guī)安排外墻裝飾與降架作業(yè)穿插進行,對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第62條第2、5款、第64條第1款、第65條第1、2、3款、第66條之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。郭大安---凱玄大廈項目安全員對在外墻作業(yè)人員未撤離情況下進行腳手架降架嚴重違規(guī)行為未能進行制止,對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第64條第1????、第62條第2、5款、第65條第1、2款之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。19/31李太和---凱玄大廈項目樓梯外墻施工組長未按要求指揮施工人員進行外墻清洗作業(yè),疏于對施工現(xiàn)場安全管理,對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第64條第1款、第65條第1、2款之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。

吳昌平---凱玄大廈架子工程承包人對架子工人員資質(zhì)審查不嚴和腳手架降8架作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力,對事??????發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第62條第5款、第64條第1款之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。

20/31梁濤---凱玄大廈項目工地外架工班長嚴重違反腳手架升降操作規(guī)范,在外墻裝飾作業(yè)人員未撤離腳手架情況下,率領(lǐng)操作人員違章進行腳手架降架作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第66條之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。21/31郭和平---陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司凱玄大廈項目總監(jiān)理對項目監(jiān)理工作管理松懈,對現(xiàn)場監(jiān)理人員資質(zhì)審查把關(guān)不嚴,疏于對施工現(xiàn)場監(jiān)理工作檢查指導(dǎo),對事故發(fā)生負有主要監(jiān)理責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第57條之要求,由省建設(shè)行政主管部門吊銷其監(jiān)理工程師資質(zhì)并給予經(jīng)濟處罰。

田宏斌---陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司凱玄大廈項目監(jiān)理代表負責項目施工現(xiàn)場日常監(jiān)理工作,在施工人員進行外墻清洗和腳手架降架作業(yè)時未進行旁站,未能發(fā)覺并制止降架和外墻清洗人員違規(guī)同步作業(yè),對事故發(fā)生負有主要責任。提議根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第57條第2、3、4款之要求,移送司法機關(guān)依法追究其法律責任。22/317.事故處理事故發(fā)生后,西安市立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案,市政府主要領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)市建設(shè)、衛(wèi)生、公安、安全監(jiān)管、消防和西安市蓮湖、未央?yún)^(qū)委、區(qū)政府、公安未央分局及本地街道辦事處等有關(guān)部門人員立即趕赴事發(fā)覺場組織開展事故救援。救援共調(diào)集5個消防中隊70余名官兵、10部車輛、1部工程車、4只搜救犬,調(diào)集衛(wèi)生部門7部救護車和35名醫(yī)護人員。當天10時20分,12名工人被相繼救出,分別被送往長安醫(yī)院、中心醫(yī)院及北環(huán)醫(yī)院。西安市政府于當日10時30分召開現(xiàn)場緊急會議,研究安排事故傷員救治、善后處理、安全大檢查事宜。為保障受傷人員及遇難者家屬合法權(quán)益,確保不發(fā)生因事故引發(fā)社會穩(wěn)定問題,西安市政府成立了事故醫(yī)療救治及善后處理組,抽調(diào)專員、明確有關(guān)區(qū)級政府負責事故善后工作;陜西建工集團亦抽調(diào)專員成立了12個小組,對口負責接待家屬并處理善后事宜。為便于新聞媒體公開真實報道,西安市專門印發(fā)了新聞通稿。按照省政府領(lǐng)導(dǎo)批示要求,省安全監(jiān)管局當天下午17時在事故現(xiàn)場主持召開了專項會議,聽取了西安市有關(guān)事故救援和善后處理等前期工作情況報告,傳達了省政府領(lǐng)導(dǎo)主要批示和批示,深入明確了下一步工作要求。事故善后處理已所有結(jié)束,本地社會平穩(wěn)有序。

23/318.整改措施及提議(一)深入落實公司安全生產(chǎn)主體責任。凱玄大廈項目各參建單位要認真汲取本次事故教訓(xùn),深入建立和完善以安全生產(chǎn)責任制為重點安全管理制度,加強對施工現(xiàn)場和高危險性作業(yè)動態(tài)管理,把施工項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班制度、監(jiān)理項目部旁站監(jiān)理制度和一線班組長崗位安全責任落到實處。要強化施工總承包方對工程建設(shè)和安全生產(chǎn)全面、全過程管理,嚴格程序,嚴格把關(guān),嚴防類似事故再????發(fā)生。(二)強化施工現(xiàn)場安全管理。陜西建工集團要針對發(fā)展規(guī)模過快所帶來人才隊伍建設(shè)滯后、管理力量薄弱等問題進行認真反15思,指導(dǎo)第十一建筑工程有限公司加強安全管理。第十一建筑工程有限公司要加強建設(shè)項目施工現(xiàn)場安全監(jiān)管,加大安全生產(chǎn)隱患排查力度。在與專業(yè)承包、勞務(wù)分包隊伍簽定協(xié)議協(xié)議時,應(yīng)細化職責,明確安全生產(chǎn)責任。24/31(三)加強安全監(jiān)理。陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司應(yīng)加大對施工組織設(shè)計、專項施工方案和施工管理人員、特種作業(yè)人員資質(zhì)審查,切實履行施工監(jiān)理旁站作用,及時消除安全生產(chǎn)隱患。(四)改善施工設(shè)施租賃管理服務(wù)。深圳特辰科技有限公司應(yīng)加強隊伍建設(shè),規(guī)范附著式升降腳手架租賃管理,加強對所出租附著式升降腳手架施工技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)工作。25/31(五)深入落實建設(shè)行政主管部門行業(yè)安全監(jiān)管職責。西安市建委要按照國務(wù)院《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》要求和省、市有關(guān)建筑施工安全監(jiān)管職能分工,加強對全市房屋建筑施工安全監(jiān)管,確保事有人管、責有人負。西安曲江新區(qū)管理委員會要按照西安市人民政府有關(guān)要求,督促大明宮遺跡區(qū)保護改造辦公室認真落實房屋建設(shè)、市政建設(shè)、國土資源管理、房屋管理等責任。督促凱玄大廈建設(shè)單位依法完善項目建設(shè)有關(guān)手續(xù),責令施工單位對該項目施工現(xiàn)場安全隱患實行整改,確保項目