1四川大學(xué)華西醫(yī)院楊天桂醫(yī)院評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)解讀與創(chuàng)立等級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)備個(gè)人簡(jiǎn)介楊天桂教授心內(nèi)科醫(yī)師四川大學(xué)和華西醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部部長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)委員?中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理?雜志編委四川省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)委員四川省病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)辦公室副主任四川省衛(wèi)生決策專家咨詢委員會(huì)咨詢專家成都市武候區(qū)人民政府重大行政決策專家咨詢委員會(huì)咨詢專家23醫(yī)院評(píng)審/評(píng)價(jià)定位以評(píng)促建以評(píng)促管評(píng)改結(jié)合重在內(nèi)涵

4馬曉偉：全國(guó)醫(yī)療效勞監(jiān)管工作會(huì)議〔2021-2-5〕5以“平安、質(zhì)量、效勞、管理、績(jī)效〞為主題。根據(jù)各醫(yī)院的功能和任務(wù)，對(duì)醫(yī)院保證質(zhì)量、平安的根本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及績(jī)效情況進(jìn)行評(píng)估和審查，以加強(qiáng)自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，為人民群眾提供平安、有效、方便、價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。6醫(yī)院評(píng)審/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際性國(guó)家級(jí)地方衛(wèi)生行政部門各醫(yī)療機(jī)構(gòu)7醫(yī)院評(píng)審/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)種類8JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔第3版〕第一局部：以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)第一章醫(yī)療可及性與連續(xù)性AccesstoCareandcontinuityofCare〔ACC〕第二章患者與家屬的權(quán)利PatientandFamilyRights〔PFR〕第三章患者評(píng)估CareofPatients〔COP〕9第四章患者治療CareofPatients〔COP〕第五章麻醉和外科治療AnesthesiaandSurgicalCare〔ASC〕第六章藥品管理和使用MedicationManagementUse〔MMU〕第七章患者與家屬的教育PatientsandFamilyEducation〔PFE〕10第二局部：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)第八章質(zhì)量改進(jìn)與患者平安QualityimprovementandpatientSafely〔QPS〕第九章感染的預(yù)防與控制PreventionandControlofInfection〔PCI〕第十章治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理層Governance,leadership,andDirection〔GLD〕11第十一章設(shè)施管理與平安FacilityManagementandSafety〔FMS〕第十二章人員資格與教育StaffQualificationsandEducation〔SQE〕第十三章溝通與信息的管理ManagementofCommunicationandinformation〔MCI〕12臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)〔2007年版〕第一章醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御及在小區(qū)上的角色第二章醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理之合理性第三章病人權(quán)利及病人平安第四章提供完備之診療體制及各部門之管理13第五章適當(dāng)?shù)尼t(yī)療作業(yè)第六章提供適切之護(hù)理照護(hù)第七章舒適的醫(yī)療照護(hù)環(huán)境及醫(yī)療效勞14我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕第一局部醫(yī)院功能與任務(wù)第二局部病人平安目標(biāo)第三局部病人的效勞第四局部醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五局部護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第六局部醫(yī)院管理第七局部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)15醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為“合格〞與“不合格〞三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)分＞1300分三級(jí)乙等綜合醫(yī)院＞1200分二級(jí)甲等綜合醫(yī)院＞1100分二級(jí)乙等綜合醫(yī)院＞1000分評(píng)審結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)16?醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?局部重要條款解讀17“評(píng)價(jià)〞與“評(píng)審〞屬兩個(gè)不同的語(yǔ)義：“評(píng)價(jià)〞的含義是“對(duì)人或事物所評(píng)定的價(jià)值〞；“評(píng)審〞是指“評(píng)議審查〞。18第四局部醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?剖析我國(guó)第一較全面提出的醫(yī)療質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn)?標(biāo)準(zhǔn)?的核心局部〔57.7%〕內(nèi)容比?管理指南?要求增多、詳細(xì)導(dǎo)入了國(guó)際質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)方法19

醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵示意圖20費(fèi)用療效醫(yī)療質(zhì)量時(shí)間服務(wù)治療效果治愈率好轉(zhuǎn)率并發(fā)癥服務(wù)質(zhì)量態(tài)度心理醫(yī)療健康指導(dǎo)時(shí)間質(zhì)量效率及時(shí)準(zhǔn)時(shí)省時(shí)費(fèi)用管理成本核算成本控制費(fèi)用控制21質(zhì)量管理與改進(jìn)〔QualityManagementandImprovement,QMI〕定義：在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)以及效勞質(zhì)量、過(guò)程及體系有效性和效率的提高。22質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容界定管理程序監(jiān)測(cè)管理過(guò)程分析相關(guān)資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)控制工作流程23評(píng)價(jià)目的建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系確立清晰的QMI的優(yōu)先原那么與次序；保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)提升全體員工QMI的意識(shí)和能力24二十三、醫(yī)療質(zhì)量管理組織【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

23-1

建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。25【解讀】為了落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案、任務(wù)和目標(biāo),醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu),配備人員,確定職能、職責(zé)和職權(quán)，通過(guò)質(zhì)量的問(wèn)題研究，到達(dá)為院長(zhǎng)決策提供支持。醫(yī)院管理層與職能部門對(duì)質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施有采納響應(yīng)的舉措。26【落實(shí)點(diǎn)】各委員會(huì)制度的建立各委員會(huì)活動(dòng)的記錄，包括：—會(huì)議召開次數(shù)〔至少2次/每年〕—年方案、總結(jié)—每次開會(huì)的紀(jì)要—有關(guān)質(zhì)量問(wèn)題解決的反響、處理27【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】23-2建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)。28【解讀】健全的醫(yī)院和科室兩級(jí)質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。明確各級(jí)管理者自己的職權(quán)和崗位職責(zé)。在質(zhì)量管理和改進(jìn)過(guò)程中，醫(yī)院高層管理者、中層管理者和員工所起的作用是同等的重要。2930院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織體系

各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度

—更新問(wèn)題

醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人

—院長(zhǎng)、科主任科室管理小組履行質(zhì)量管理工作院級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況【落實(shí)點(diǎn)】院領(lǐng)導(dǎo)履行職責(zé)的記錄管理組織機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系必須符合衛(wèi)生部要求〔如院感科〕科室開展質(zhì)控工作資料科主任對(duì)職能部門反響的問(wèn)題整改記錄科室配合醫(yī)院開展工作記錄31【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】23-3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反響，落實(shí)整改。32【解讀】明確了醫(yī)院從事醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控職能部門的職責(zé)，職能部門通過(guò)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作以及對(duì)重要指標(biāo)的監(jiān)控，使醫(yī)院不斷改進(jìn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、效勞質(zhì)量和病人滿意度。33【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】23-3-2職能部門定期采用追蹤檢查方法，評(píng)價(jià)效勞過(guò)程質(zhì)量，提出改進(jìn)管理系統(tǒng)的意見與措施。34【解讀】追蹤檢查方法是利用真實(shí)患者來(lái)分析醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理效勞系統(tǒng)的一種方法。追蹤檢查法是基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思想,強(qiáng)調(diào)“保證高質(zhì)量效勞過(guò)程的系統(tǒng)管理〞和“質(zhì)量改進(jìn)程序或過(guò)程〞的現(xiàn)代管理法。旨在強(qiáng)化醫(yī)療效勞質(zhì)量的過(guò)程管理，以到達(dá)不斷改進(jìn)醫(yī)療效勞質(zhì)量的目的。35【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】23-3-3監(jiān)控重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)落實(shí)情況。36【解讀】重點(diǎn)部門與重要崗位〔急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供給室等〕的有關(guān)人員是否認(rèn)真履行崗位職責(zé)關(guān)系到醫(yī)療效勞質(zhì)量的好壞和病人的平安，故監(jiān)控此類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況尤為重要。37【落實(shí)點(diǎn)】醫(yī)院效勞流程的管理連續(xù)的醫(yī)療效勞〔入出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院〕醫(yī)療效勞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與有創(chuàng)診療操作等〕和薄弱環(huán)節(jié)檢查與評(píng)估重點(diǎn)部門與重要崗位的管理崗位的職責(zé)的知曉對(duì)上述人員進(jìn)行崗位履職能力評(píng)價(jià)38【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】23-4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。39【解讀】三級(jí)醫(yī)院建立專門的質(zhì)量管理部門，對(duì)患者的效勞質(zhì)量與管理實(shí)行監(jiān)管，監(jiān)管在實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量管理方案過(guò)程中的每項(xiàng)質(zhì)量管理工作舉措能否在為患者效勞與管理的過(guò)程中是否能夠得到落實(shí)。改變管理觀念，建立多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。40【落實(shí)點(diǎn)】

建立專門的質(zhì)量管理部門專職/兼職人員的配備保證質(zhì)量管理方案的實(shí)施多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制的建立4142醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安工作效率醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)A測(cè)D中R心財(cái)務(wù)部醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)管部院辦病案科質(zhì)控科結(jié)算科信息中心藥劑科院感科綜醫(yī)科科室質(zhì)量管理小組科主任各科分管副主任專科經(jīng)營(yíng)助理及秘書護(hù)理部質(zhì)控辦

跨部門質(zhì)量管理體系圖43二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-1建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。44【解讀】醫(yī)院有全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案；醫(yī)療質(zhì)量管理的職能部門按照方案有關(guān)內(nèi)容，實(shí)施全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量改進(jìn)工作；方案是全面、系統(tǒng)的，包括：臨床方面、管理方面、危機(jī)管理方面和數(shù)據(jù)收集方面的管理。45臨床方面應(yīng)包括：對(duì)病人輕、重程度評(píng)價(jià)的管理檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像的質(zhì)量控制的管理圍手術(shù)期與手術(shù)分級(jí)管理、實(shí)施無(wú)菌技術(shù)過(guò)程的管理合理使用抗生素和其它藥品的管理合理使用麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)的管理合理使用血和血制品的管理病歷的書寫質(zhì)量管理醫(yī)院感染的控制涉及人體的臨床研究的管理過(guò)失、不良事件的管理46管理方面應(yīng)包括：合格的器材和藥品的管理臨床的診療活動(dòng)符合醫(yī)院等級(jí)與功能任務(wù)設(shè)備、器材、試劑符合法規(guī)準(zhǔn)入許可對(duì)病人及家屬期望與滿意度的調(diào)查與改進(jìn)措施醫(yī)院?jiǎn)T工期望與滿意度的調(diào)查與改進(jìn)措施醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、資料來(lái)源的質(zhì)量管理本錢管理，控制患者負(fù)擔(dān)不合理增長(zhǎng)措施方面的管理平安防范措施的管理?？撇》N質(zhì)量方面的質(zhì)量指標(biāo)與數(shù)據(jù)分析47危機(jī)管理方面應(yīng)包括：輸血反響嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤嚴(yán)重的術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不符嚴(yán)重的麻醉意外與事故嚴(yán)重的藥物不良反響嚴(yán)重的手術(shù)意外損傷48數(shù)據(jù)收集方面應(yīng)包括：建立與完善醫(yī)院信息系統(tǒng)各類管理與質(zhì)量數(shù)據(jù)收集應(yīng)是HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成各類管理與質(zhì)量數(shù)據(jù)做到集中歸口管理所提供的數(shù)據(jù)能為研究和改進(jìn)工作提供決策依據(jù)所提供的數(shù)據(jù)能用于對(duì)改進(jìn)效果的評(píng)估49【落實(shí)點(diǎn)】實(shí)施方案包括：考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。考核體系和管理程序包括：檢查、考核、評(píng)價(jià)、反響、監(jiān)督等。對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題有分析和改進(jìn)措施工作流程優(yōu)化和改進(jìn)院長(zhǎng)對(duì)開展質(zhì)量管理和改進(jìn)工作，提供技術(shù)以及其它方面支持的情況。50【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)，強(qiáng)化“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞培訓(xùn)。51【解讀】強(qiáng)調(diào)執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)；接受“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞培訓(xùn)。52【落實(shí)點(diǎn)】掌握臨床診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療指南不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員“三基〞的培訓(xùn)〔考核合格率100%?！成蠉徢芭嘤?xùn)內(nèi)容：醫(yī)療文件書寫、人際溝通、心肺復(fù)蘇技能等對(duì)核心制度執(zhí)行情況有的督查53【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-5定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。54【解讀】質(zhì)量意識(shí)是管理和醫(yī)務(wù)人員對(duì)質(zhì)量管理工作的認(rèn)識(shí)心態(tài)、心理狀態(tài)與行為表現(xiàn)的總稱。質(zhì)量教育的重點(diǎn)是質(zhì)量意識(shí)教育。加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)教育是醫(yī)療質(zhì)量的保證。增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是克服輕視質(zhì)量或抵抗質(zhì)量管理的心態(tài)和行為重要措施之一。55【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-5-1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠定期將質(zhì)量管理與改進(jìn)的信息向全院?jiǎn)T工傳達(dá)，以提高員工的知曉程度。56【解讀】醫(yī)院高層管理者是質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)者和推動(dòng)者，也是質(zhì)量管理與改進(jìn)信息的傳播者。在員工增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和提高參與能力方面，醫(yī)院高層管理者的影響與作用是其他管理者無(wú)法代替的。57【落實(shí)點(diǎn)】傳達(dá)質(zhì)量管理與改進(jìn)的信息的方案?jìng)鬟_(dá)信息的頻率至少一月一次醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄醫(yī)院有每次傳達(dá)后人數(shù)的統(tǒng)計(jì)記錄58【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-5-2醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括有對(duì)全體員工〔包括各系列和層面〕的教育培訓(xùn)內(nèi)容。臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)是重點(diǎn)教育培訓(xùn)者。59【解讀】教育培訓(xùn)是以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新的法律法規(guī)和規(guī)章為主的一種在職教育。教育培訓(xùn)可幫助醫(yī)院?jiǎn)T工增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和改變質(zhì)量觀念，不斷提高工作技能、業(yè)務(wù)水平以及不斷提高醫(yī)療效勞質(zhì)量水平。60【落實(shí)點(diǎn)】醫(yī)院的質(zhì)量管理與改進(jìn)的方案中，應(yīng)有針對(duì)不同系列和層面員工的教育培訓(xùn)設(shè)計(jì)。醫(yī)院有針對(duì)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)的專項(xiàng)教育培訓(xùn)方案。教育培訓(xùn)可是全院性的或部門性的，在方案或方案中應(yīng)予以說(shuō)明。醫(yī)院有每次培訓(xùn)的內(nèi)容和參加人數(shù)記錄；培訓(xùn)內(nèi)容有實(shí)證；參加培訓(xùn)的人員有親筆簽到記錄。61【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】24-6建立醫(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。62【解讀】根據(jù)醫(yī)院職能部門測(cè)量、監(jiān)控所獲取的數(shù)據(jù)，定期在院內(nèi)科室之間進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與比較，與公布的標(biāo)準(zhǔn)、與期望目標(biāo)進(jìn)行比較，并能與其它醫(yī)院間進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)，通過(guò)各領(lǐng)域的數(shù)據(jù)比較分析，找出差距，促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。63【落實(shí)點(diǎn)】

有專門的職能部門收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。測(cè)量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括：

—合理使用抗生素和其它藥品

—合理使用血和血制品

—圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)

—各類手術(shù)操作

64—麻醉操作；—醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告；—病歷內(nèi)容的缺陷；—醫(yī)療糾紛；—醫(yī)療護(hù)理過(guò)失；—病人滿意度。65職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括：—院內(nèi)科室之間的縱向比較；—與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較；—與期望目標(biāo)的比較；—必要時(shí)，與其它醫(yī)院間的比較。職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比6667第五局部護(hù)理管理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?剖析表達(dá)護(hù)理質(zhì)量管理的地位和重要性將重要部門的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)作為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員與不同工作性質(zhì)的比例6869四十八、護(hù)理人力資源管理【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】48-3對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原那么與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者平安，全院病房護(hù)士與床位比至少到達(dá)0.4：1，并實(shí)施依護(hù)理工作量配置護(hù)士的方式，鼓勵(lì)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比到達(dá)2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。7071【解讀】醫(yī)院臨床一線護(hù)士缺編情況明顯護(hù)士的缺編甚至嚴(yán)重缺乏是重要的安全隱患，直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量和病人的生命與健康。施以實(shí)際護(hù)理工作需要為根底的護(hù)士配制方法【落實(shí)點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和實(shí)際工作量提出合理的配置方案。護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員的50%病房護(hù)士與實(shí)際開放床位至少到達(dá)0.4：1，三級(jí)甲等醫(yī)院到達(dá)0.6：1。ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比到達(dá)2.5-3：1，三級(jí)甲等醫(yī)院到達(dá)3：1，有創(chuàng)呼吸機(jī)使用超過(guò)30%時(shí)護(hù)理人數(shù)適當(dāng)增加。CCU護(hù)士與實(shí)際開放床位比到達(dá)2.5：1。72供給室護(hù)士與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位比到達(dá)2.5：100手術(shù)室護(hù)士與實(shí)際開放手術(shù)床位比3.5：1急診流水護(hù)士與流水量〔300/日時(shí)〕比達(dá)到0.1：1。急診留觀護(hù)士與實(shí)際留觀人數(shù)比到達(dá)0.5：1口腔科護(hù)士與醫(yī)生比到達(dá)1：2產(chǎn)房分娩量大于800/年，配備護(hù)士12人血液凈化室護(hù)士與實(shí)際開放血透機(jī)比到達(dá)1：573門診護(hù)士與門診醫(yī)師比到達(dá)2：1三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50%。二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30%。各?？谱o(hù)理領(lǐng)域中，固定的?？谱o(hù)士比例不低于80%，護(hù)師以上人員不低于50%，年選送?？谱o(hù)士培養(yǎng)比例不低于所在?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士的5%。7475五十二、護(hù)理過(guò)失報(bào)告和缺陷管理【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】52-1建立與完善主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與鼓勵(lì)措施。76【解讀】護(hù)理平安〔不良〕事件與缺陷嚴(yán)重威脅著患者的生命平安，控制護(hù)理平安〔不良〕事件與缺陷的發(fā)生是護(hù)理質(zhì)量管理的重要任務(wù)之一。鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)地、志愿地上報(bào)，以便管理部門及時(shí)獲取信息，采取積極的控制措施。77【落實(shí)點(diǎn)】制定主動(dòng)報(bào)告制度與鼓勵(lì)措施培訓(xùn)并有記錄護(hù)理人員對(duì)制度的掌握和知曉對(duì)護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患缺陷分析、整改及反響。護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患缺陷登記78【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

52-2完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、意外事件等。

79【解讀】出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、跌倒或壓瘡，會(huì)對(duì)患者生命平安、治療效果造成不良影響，增加患者痛苦，增加衛(wèi)生資源的占用及醫(yī)療費(fèi)用的支出，如果處理不當(dāng)，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生導(dǎo)管脫落、跌倒或壓瘡，護(hù)理人員要按照要求主動(dòng)上報(bào)。護(hù)理部對(duì)導(dǎo)管脫落、跌倒或壓瘡進(jìn)行追蹤管理。80【落實(shí)點(diǎn)】建立有關(guān)制度護(hù)理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行跌倒或壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估有定期檢查的記錄對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行追蹤管理并有記錄對(duì)導(dǎo)管脫落、跌倒或壓瘡事件進(jìn)行定期分析、總結(jié)及反響8182第六局部醫(yī)院管理?醫(yī)院管理?剖析依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院管理的重中之重表達(dá)“以人為本〞的管理理念對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)的全面要求具有中國(guó)特色的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)〔醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、院務(wù)公開管理等〕8384第七局部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)?醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)?剖析為了實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療平安的目標(biāo)，必須建立能夠充分表達(dá)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念與指標(biāo)設(shè)計(jì)原那么的指標(biāo)體系。指標(biāo)體系以注重醫(yī)療效勞結(jié)果，科學(xué)、系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，并與世界接軌的指標(biāo)體系。85我國(guó)第一較全面提出明確醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)引入了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容新穎、全面表達(dá)了現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)和內(nèi)容關(guān)注醫(yī)療效勞結(jié)果與患者利益指標(biāo)具有可比性和操作性8687六十七、住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】66-1住院重點(diǎn)疾病〔18個(gè)病種〕：急性心肌堵塞充血性心力衰竭腦出血和腦堵塞創(chuàng)傷性顱腦損傷消化道出血〔無(wú)并發(fā)癥〕累及身體多個(gè)部位的損傷88細(xì)菌性肺炎〔成人、無(wú)并發(fā)癥〕慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫前列腺增生腎功能衰竭敗血癥〔成人〕89高血壓病〔成人〕急性胰腺炎惡性腫瘤術(shù)后化療惡性腫瘤維持性化學(xué)治療90【落實(shí)點(diǎn)】

建立病種的醫(yī)療工作報(bào)表，包括：

—例數(shù)

—死亡例數(shù)

—15日與31日內(nèi)再住院例數(shù)

91【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】66-2住院重點(diǎn)手術(shù)〔18種〕：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)胰腺手術(shù)食管手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕92經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕顱、腦手術(shù)子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)陰道分娩乳腺手術(shù)肺切除術(shù)93胃切除術(shù)直腸切除術(shù)腎與前列腺相關(guān)手術(shù)血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)惡性腫瘤〔乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌〕手術(shù)94【落實(shí)點(diǎn)】

建立病種的醫(yī)療工作報(bào)表，包括：

—例數(shù)

—死亡例數(shù)

—術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)

95【條款評(píng)價(jià)要點(diǎn)】66-3手術(shù)后并發(fā)癥與病人平安指標(biāo)〔18條〕：壓瘡醫(yī)源性氣胸醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷〔第二診斷〕輸血反響產(chǎn)傷—新生兒96產(chǎn)傷—器械輔助陰道分娩

產(chǎn)傷—非器械輔助陰道分娩手術(shù)后切口裂開手術(shù)后肺栓塞與深靜脈栓塞手術(shù)后出血與血腫墜床與跌倒致骨折手術(shù)后生理與代謝紊亂手術(shù)后肺部感染97手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥手術(shù)/操作過(guò)程中異物遺留心導(dǎo)管介入相關(guān)血行感染術(shù)后病人非方案重返手術(shù)室〔再次手術(shù)〕98【落實(shí)點(diǎn)】

建立有關(guān)報(bào)