功能性便秘—

羅馬Ⅳ新熱點第1頁羅馬Ⅳ：功能性便秘定義功能性便秘（functionalconstipation,FC）屬于功能性腸病一種，主要體現(xiàn)：排便困難排便次數減少排便不盡感診斷前癥狀出現(xiàn)最少6個月，近3個月內存在癥狀；不符合IBS（腸易激綜合征）診斷標準

患者也許存在腹痛和（或）腹脹癥狀，但這些并不是主要癥狀DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:642.FC患者和IBS-C患者都屬于功能性原因引發(fā)便秘，能夠以為它們屬于一種連續(xù)疾病譜。第2頁功能性便秘有關流行病學發(fā)病率：采取修訂羅馬Ⅱ標準在小區(qū)進行研究證明，23年間慢性便秘累積發(fā)病率為17.4%1；患病率：成年人慢性便秘患病率平均約為14%2；ChoungRS,etal.Cumulativeincidenceofchronicconstipation:apopulation-basedstudy1988–2023[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2023,26(11-12):1521-1528.SuaresNC,FordAC.Prevalenceof,andRiskFactorsfor,ChronicIdiopathicConstipationintheCommunity:SystematicReviewandMeta-analysis[J].AmericanJournalofGastroenterology,2023,106(9):1582-1591.國家間慢性便秘患病率第3頁我國不一樣地域間便秘患病率存在差異ChuH,etal.Epidemiologycharacteristicsofconstipationforgeneralpopulation,pediatricpopulation,andelderlypopulationinchina.[J].GastroenterologyResearch&Practice,2023,2023:532734.廣東:4.0%香港:14%天津:11.6%山東:7.3%新疆:21.1%重慶:3.2%四川:3.3%南昌:3.3%北京:6.1%河南:3.0%杭州:17.6%使用“便秘”和“中國”作為關鍵詞，檢索1995年1月至2023年4年有關論文，共納入36項研究。成果顯示：我國不一樣地域間便秘患病率存在差異。香港顯著高于大陸（14%vs6.4%,P<0.001）；北方顯著高于南方（15.5%vs3.3%，P<0.001）；中西部顯著高于東部（11.0%vs4.0%，P<0.001）。第4頁功能性便秘有關危險原因

女性、年紀增加及社會經濟地位低慢性便秘年紀有關患病率女性較男性慢性便秘優(yōu)勢比慢性便秘社會經濟有關患病率P<0.001一項納入100篇論文261040患者Meta分析顯示，女性、年紀增加、社會經濟地位低是慢性便秘主要危險原因。其中女性為最強危險原因，其OR值為2.22（95%CI=1.87~2.62）。SuaresNC,FordAC.Prevalenceof,andriskfactorsfor,chronicidiopathicconstipationinthecommunity:systematicreviewandmeta-analysis[J].TheAmericanjournalofgastroenterology,2023,106(9):1582-1591.第5頁功能性便秘病因DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:645-649.WaldA,etal.Psychologicalandphysiologicalcharacteristicsofpatientswithsevereidiopathicconstipation[J].Gastroenterology,1989,97(4):932-937.結腸推動力不足病理生理學原因直腸敏感性下降排便障礙原發(fā)性便秘綜合征慢傳輸型正常傳輸型排便障礙型（不協(xié)調性排便）心理學原因人格、應激和早期如廁訓練也許會影響便秘癥狀報告、糞便排出、腸道功能障礙第6頁羅馬Ⅳ：功能性便秘診斷步驟FC診斷需要進行下列5個循序漸進步驟：臨床病史體格檢查盡可能少試驗室檢查結腸鏡或其他檢查*特殊檢查用以評定便秘病理生理機制***有條件時可在特定病例中進行；**有必要且有條件時進行。DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:645.第7頁羅馬Ⅳ：臨床病史主要癥狀DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:645-646.明確便秘指是什么詳細病史：

癥狀連續(xù)時間、排便頻率、有關癥狀（例如腹痛、腹脹或腹部膨脹等）；

糞便性狀、糞便粗細和排便費勁程度；報警征象和家族史風險特定報警征象：

非人為體重減輕（3個月內>10%），（經證明）非痔瘡或肛裂引發(fā)糞便帶血，發(fā)熱

家族史：

結直腸癌家族史（或家族性息肉）癥狀長時間存在、保守治療效果不佳，常提醒結直腸功能紊亂。相反，新出現(xiàn)便秘癥狀提醒也許存在器質性病變。第8頁羅馬Ⅳ：體格檢查一般體格檢查應排除主要中樞神經系統(tǒng)障礙，尤其是脊髓病變；腹部檢查要明確有沒有腹部膨脹、結腸可觸到硬結糞便、炎癥或腫瘤形成腫塊；

直腸檢查：以排除肛周疼痛和直腸粘膜病變，同步評定排便功能。直腸指診目標：1.評定是否有糞便嵌頓、狹窄和直腸腫塊存在；2.評定恥骨直腸肌和（或）肛門括約肌收縮也非常主要。1.DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:646.2.RoqueMV,BourasEP.Epidemiologyandmanagementofchronicconstipationinelderlypatients[J].ClinicalInterventionsinAging,2023,10:919-930.第9頁試驗室檢查結腸鏡檢查所有≥50歲患者應進行結腸鏡篩查；

報警征象（如非人為體重減輕、便血、貧血）或有結直腸癌家族史患者應及時進行早期干預特殊檢查肛門直腸壓力測定：

排便困難但排出糞便是軟糞，且需要手法輔助，提醒肛門直腸功能障礙；結腸傳輸時間測定：X線檢查

放射性同位素法其他檢查伎倆排糞造影球囊逼出試驗

肌電圖

會陰神經末梢運動潛伏期DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:646-647.如有臨床提醒時（如懷疑甲狀腺功能減低或體現(xiàn)高鈣血癥疾?。┬铏z測促甲狀腺激素（TSH）和血清鈣。第10頁羅馬Ⅳ：FC診斷標準*必須包括下列2項或2項以上**?（25%）以上排便感到費勁?（25%）以上排便為干糞球或硬糞（Bristol糞便性狀量表1~2型）?（25%）后來排便有不盡感?（25%）以上排便有肛門直腸梗阻/堵塞感?（25%）以上排便需要手法輔助（如用手指幫助排便、盆底支持）每七天自發(fā)排便（SBM）少于3次不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀糞不符合腸易激綜合征診斷標準DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:643.*診斷前癥狀出現(xiàn)最少6個月，近3個月符合以上診斷標準**以研究為目標時，如患者符合阿片引發(fā)便秘（OIC）診斷標準，就不應診斷FC，由于難以辨別阿片副作用和其他原因便秘。但臨床醫(yī)生要注意FC和阿片引發(fā)便秘二者可重合。關鍵點：評定便秘癥狀時，最抱負是停用緩瀉劑以及其他可引發(fā)便秘藥品和補充制劑第11頁功能性便秘治療一般措施

作用于外周藥品滲入性瀉劑容積性瀉劑刺激性瀉劑促分泌劑膽汁酸調整劑灌腸和經直腸清洗作用于全身藥品促動力劑補充和替代治療手術DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:650-653.第12頁一般措施

提出令患者放心診斷，同步提供健康教育、解除顧慮，是疾病處理基石。01定期提醒排便、選擇如廁條件；02用腳凳墊高腳部或者使用蹲便池也許使排便更容易；03增加飲水量或體育鍛煉；04認真檢查患者服用補充劑（如維生素、草藥）以及非處方藥和處方藥；1.DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:650.2.MarklandAD,etal.AssociationofLowDietaryIntakeofFiberandLiquidsWithConstipation:EvidenceFromtheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].Gastroenterology,2023,108(5):796-803.3.DavisM,GamierP.Newoptionsinconstipationmanagement[J].Currentoncologyreports,2023,17(12):55.第13頁作用于外周藥品第14頁滲入性瀉劑

代表藥品：乳果糖、聚乙二醇、檸檬酸鎂等

作用機制：滲入性瀉劑產生腸腔內滲入壓梯度可促進水和電解質分泌，從而減少糞便硬度、增加糞便體積，繼而促進腸蠕動

優(yōu)點：有效、安全和相對價格低廉。對于便秘孕婦，乳果糖是一種安全選擇。副作用：包括劑量依賴腹部絞痛和腹脹DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:651.第15頁乳果糖作用機制乳果糖原型通過回腸乳果糖被益生菌分解為短鏈脂肪酸腸道PH值↓滲入壓↑糞便體積↑乳果糖達到結腸作為菌群碳水化合物和能量起源促進有益菌增殖腸道蠕動↑菌體量↑結腸通過時間↓微生物通路可用于預防因雙歧桿菌菌群減少而引發(fā)氣體產生及腸道運行遲緩短期效應長期效應藥理學說明：乳果糖原型達到結腸，在結腸中被細菌降解為短鏈脂肪酸；結腸PH值減少，同步滲入壓和充盈量增加；由于PH值減少直接刺激和糞便體積增加間接刺激，最后造成腸道蠕動增快和預期結腸通過時間縮短，加速排便。Dataonfile第16頁乳果糖加速升結腸排空快于聚乙二醇一項隨機、雙盲、交叉研究，納入10名健康志愿者，接收乳果糖10gbidpo或聚乙二醇10gbidpo，治療第4天予111銦標識陽離子交換樹脂顆粒膠囊，在第5天，給予99锝標識試驗餐以觀測胃、小腸、結腸傳輸時間。成果顯示：與PEG（聚乙二醇）相比，常規(guī)劑量乳果糖顯著加快升結腸排空。Jou?tP,etal.Effectsoftherapeuticdosesoflactulosevs.polyethyleneglycolonisotopiccolonictransit[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2023,27(10):988–993.升結腸逆重排空降結腸橫結腸乙狀結腸腸道排空運行方向第17頁乳果糖是一種典型益生元GuarnerF,etal.Worldgastroenterologyorganisationglobalguidelines:probioticsandprebioticsoctober2023[J].Journalofclinicalgastroenterology,2023,46(6):468-481.益生元如乳果糖益生菌為選擇性發(fā)酵成份，可使胃腸道微生物群組成和/或活性發(fā)生變化，有助于宿主健康活微生物，在給予足夠劑量時，對宿主健康有利第18頁對于便秘孕婦，乳果糖是一種安全選擇1.DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:651.2.婦產科通便藥合理應用專家委員會.通便藥在婦產科合理應用專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2023,94(46):3619-3622.雙糖滲入性瀉藥乳果糖口服液是目前我國應用于治療孕產期便秘常用通便藥，被美國FDA同意用于治療孕產婦便秘，是WGO認可益生元。中華醫(yī)學雜志2023年12月16日第94卷第46期NatlMedJChina,December16,2014,Vol,No.46.3619.通便藥在婦產科合理應用專家共識婦產科通便藥合理應用專家委員會.標準與規(guī)范.WGO：世界胃腸病學組織—羅馬Ⅳ漢字版P65119-20行第19頁權威雜志強烈推薦乳果糖

I-A類：基于高質量等級證據強烈推薦通便藥類型藥品證據級別推薦等級滲入性瀉藥乳果糖，山梨糖醇，聚乙二醇，硫酸鎂，檸檬酸鎂乳果糖-ⅠA聚乙二醇-ⅠA山梨糖醇/硫酸鎂-ⅢB/C容積性瀉藥車前草、聚卡波非鈣、甲基纖維素、麥麩車前草-Ⅱ；B/C（纖維素類）其他-Ⅲ軟化劑或潤滑劑多庫酯鈉，多庫酯鈣ⅢC刺激性瀉藥番瀉葉，蘆薈，比沙可啶，砒啶甲叉雙苯氧磺酸鈉砒啶甲叉雙苯氧磺酸鈉-Ⅱ；B/C其他-Ⅲ混合性瀉藥李子干ⅡB《自然評論：腸胃病學與肝臟病學》雜志是《自然》出版集團旗下15種醫(yī)學類綜述性系列期刊之一，這15本雜志所有被SCI收錄，且所有是SCI關鍵期刊?！蹲匀辉u論》系列涵蓋了基礎和臨床多種研究領域，多是各自領域內頂級綜述期刊。（2023年影響因子IF=14.435）RaoSSC,etal.Diagnosisandmanagementofchronicconstipationinadults[J].NatureReviewsGastroenterology&Hepatology,2023,13(5):295-305.第20頁國內外權威指南推薦乳果糖學會指南名稱推薦內容中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年人慢性便秘評定與處理專家共識1乳果糖是一種益生元，有助于促進腸道有益菌群生長，一般可長期服用，尤其適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全老年便秘患者中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組中國慢性便秘診治指南20232滲入性瀉劑：如乳果糖，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，適用于輕、中度便秘患者乳果糖適用于老年人、妊娠婦女、小朋友、糖尿病患者及終末期患者世界胃腸病學組織（WGO）WGO全球指南便秘-全球觀點20233推薦分級治療分級治療措施基礎是推薦生活方式和膳食變化第二步是添加滲入性瀉藥，乳果糖有較好證據支持世界胃腸病學組織（WGO）WGO全球指南益生菌和益生元20234乳果糖是最常見益生元之一，用作藥品能夠治療便秘及防治肝性腦病歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)協(xié)會（ESPGHAN）及北美兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)協(xié)會NASPGHAN嬰幼兒功能性便秘評定和治療5乳果糖被以為能夠安全用于所有年紀段治療，推薦使用方法為1-2g/kg，每日1-2次美國胃腸病學院北美慢性便秘治療指南20236A級推薦：乳果糖有效治療慢性便秘中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,等.老年人慢性便秘評定與處理專家共識[J].中華老年醫(yī)學雜志,2017,36(4):371-381.中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組,等.中國慢性便秘診治指南(2023年,武漢)[J].中華消化雜志,2013,33(5):605-612.LindbergG,etal.WorldGastroenterologyOrganisationglobalguideline:Constipation--aglobalperspective.[J].JournalofClinicalGastroenterology,2011,45(6):483-487.GuarnerF,etal.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines:probioticsandprebioticsOctober2011[J].JournalofClinicalGastroenterology,2012,46(6):468-81.TabbersMM,etal.Evaluationandtreatmentoffunctionalconstipationininfantsandchildren:evidence-basedrecommendationsfromESPGHANandNASPGHAN.[J].JournalofPediatricGastroenterology&Nutrition,2014,58(2):258-74.AmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce.Anevidence-basedapproachtothemanagementofchronicconstipationinNorthAmerica.[J].AmJGastroenterol.2005;100:s1-4第21頁纖維素作用對胃腸功能影響不溶性且不可酵解纖維素：

增加糞便體積，直接刺激腸道分泌和運動來加快傳輸可溶性且易酵解纖維素：

使水分保存于腸腔內、酵解產物（尤為主要是短鏈脂肪酸）產生滲入作用，加速腸道傳輸對胃腸微環(huán)境影響調整腸道微生態(tài)、激活黏膜免疫和（或）維持通透性DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:650-651.第22頁纖維素在治療便秘時僅能改善少數指標YangJ,etal.Effectofdietaryfiberonconstipation:ametaanalysis[J].WorldJournalofGastroenterology,2023,18(48):7378-7383.一項薈萃分析檢索了自1946年至2023年10月間合計1322篇文獻，共有5篇納入。成果顯示：膳食纖維僅能改善便秘患者排便頻率，而對糞便性狀，治療成功率，加用其他緩瀉劑和排便疼痛發(fā)生率等關鍵指標均無效。A：排便頻率B：糞便性狀C：治療成功率D：加用緩瀉劑E：排便疼痛發(fā)生率第23頁纖維素注意事項

輕度便秘患者推薦每日攝入纖維素總量為20~30g；

使用可酵解型纖維素，會產生劑量依賴性腹脹、腹部膨脹和胃腸脹氣，從而影響患者耐受性和依從性；

治療策略：小劑量開始和遲緩增加，通過幾周上階梯辦法增加纖維素用量至治療劑量；

嚴重結腸傳輸延緩和（或）出口梗阻型便秘患者，纖維素治療不易改善癥狀。DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:650-651.第24頁刺激性瀉劑代表藥品：比沙可啶、匹可硫酸鈉、結合型蒽醌衍生物作用機制：減少腸道對水分吸取、刺激腸道動力、促進前列腺素釋放副作用：最常見副作用是腹痛和腹脹，長期服用蒽醌類可致結腸黑變病1.DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:651-652.2.田華,等.大腸黑變病臨床及內鏡特性分析[J].當代消化及介入診斷,2023(1):49-51.一項納入23596例結腸鏡統(tǒng)計報告顯示共發(fā)覺大腸黑變病715例，檢出率3.03%。其中27.0%伴有大腸腺瘤，9.51%伴有結腸癌；56.1%患有便秘，50.1%長期反復服用蒽醌類瀉藥。提醒：大腸黑變病與結腸腺瘤和結腸癌也許有有關性，其發(fā)病與便秘和服用蒽醌類瀉藥有關。第25頁灌腸和經直腸洗腸

灌腸液分類：水、磷酸鹽等

作用機制：灌腸液容量可刺激直腸排便，使用磷酸鹽灌腸尚有結腸腔內滲入作用

適應癥：經直腸洗腸已證明對頑固性便秘患者有益，一般用于脊髓受損或神經源性腸道疾病患者（如多發(fā)性硬化或帕金森?。┚窒扌裕毫姿猁}灌腸是否優(yōu)于水灌腸療效尚缺乏評定，目前尚不清楚長期灌腸安全性DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:652.第26頁作用于全身藥品第27頁促動力劑5-HT4受體激動劑替加色羅：因存在也許心血管不良事件，于2023年退出美國和大多數市場普蘆卡必利：可變化慢性便秘癥狀，包括排便頻率、糞便性狀和排便費勁；用于治療成年女性患者中通過輕瀉劑難以充足緩和慢性便秘癥狀；常見副作用包括直腸出血等，見下表：前列腺素E1類似物米索前列醇：治療便秘有效，但其長期療效尚未證明，禁用于妊娠女性DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2016:653.普蘆卡必利說明書.2023年01月21日.2.SchillerLR.Reviewarticle:thetherapyofconstipation.[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2001,15(6):749.不良反應很常見(≥1/10)常見(≥1/100至<1/10)少見(>1/1,000至<1/100)營養(yǎng)及代謝疾病

食欲減退神經系統(tǒng)疾病頭痛頭暈震顫心血管疾病

心悸胃腸道疾病惡心，腹瀉，腹痛嘔吐，消化不良，直腸出血，胃腸脹氣，腸鳴音異常

腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病

尿頻

全身及給藥部位情況

疲勞發(fā)熱，全身乏力第28頁益生菌可對便秘患者有益ChmielewskaA,SzajewskaH.Systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials:probioticsforfunctionalconstipation.[J].WorldJournalofGastroenterology,2023,16(1):69-75.一篇包括5項RCT研究系統(tǒng)性回憶以為益生菌可增加慢性便秘患者排便頻率、改善糞便性狀；已得到研究微生物包括乳酸雙歧桿菌DN-173010、干酪乳桿菌代田株和大腸桿菌屬Nissle1917等。研究成果總結：第29頁手術

適應癥：其他非手術治療均無效、且胃和小腸運動功能正?；颊?/p>

注意事項：手術前需要證明胃排空正常、小腸運動功能和肛門直腸功能正常

局限性：并發(fā)癥較常見，包括小腸梗阻（約1/3患者出現(xiàn)）、腹瀉、大便失禁和便秘復發(fā)

盡管排便頻率能夠取得改善，但其他癥狀包括腹痛、腹脹沒有顯著改善DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:650.第30頁羅馬Ⅳvs羅馬Ⅲ顯著変更點DouglasA.Drossman,等.羅馬IV:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:642-653.DouglasA.Drossman,等.羅馬Ⅲ:功能性胃腸病[M].科學出版社,2023:456-463.羅馬Ⅲ羅馬Ⅳ定義功能性便秘屬于功能性腸病一種，體現(xiàn)為連續(xù)排便困難、排便次數少或排便不盡感，且不符合IBS診斷標準功能性便秘屬于功能性腸病一種，主要體現(xiàn)為排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合IBS診斷標準，盡管患者也許存在腹痛和（或）腹脹癥狀，但這些不是主要癥狀診斷前癥狀出現(xiàn)最少6個月，近3個月符合以上診斷標準診斷前癥狀出現(xiàn)最少6個月，且近3個月存在癥狀/值得注意是，當考慮患者便秘為功能性疾病時，應將FC和IBS-C作為一種疾病譜兩個部分診斷/提出FC診斷需要5個循序漸進步驟/較為詳盡病史和體格檢查內容/以研究為目標時，如患者符合阿片引發(fā)便秘（OIC）診斷標準，就不應診斷FC治療如未發(fā)覺引發(fā)便秘原因，可采取補充纖維素試驗治療合理經驗治療[如滲入性瀉劑和（或）纖維素]/新增普蘆卡必利，常見副作用包括頭痛、惡心、腹瀉/增加補充和替代治療內容，提出益生菌也許對治療功能性便秘患者有益第31頁謝謝！第32頁乳果糖顯著改善腸道微生態(tài)BouhnikY,etal.Prospective,randomized,parallel-grouptrialtoevaluatetheeffectsoflactuloseandpolyethyleneglycol-4000oncolonicflorainchronicidiopathicconstipation[J].Alimentarypharmacology&therapeutics,2023,19(8):889-99.log10CF/gCFU：種群單位PEG：聚乙二醇糞便雙歧桿菌計數乳果糖vsPEGP=0.04Μmol/min每克蛋白糞便半乳糖苷酶活性乳果糖vsPEGP=0.0001一項前瞻性、隨機、平行對照試驗，合計65例慢性便秘患者，首周每晚接收乳果糖（杜密克?）（n=33）和PEG（n=32）20g/d治療，第二周根據有效性和耐受性選擇劑量（10~30g）,最后兩周根據第二周成果選擇固定劑量（10~30g）。服藥前1天，服藥后21天，服藥