截肢1

截肢1一、截肢的概述當(dāng)肢體遭遇到嚴(yán)重的外傷、感染、肢體壞疽、惡性腫瘤或嚴(yán)重缺血，特別是受累的肢體危急病人的生命時(shí)，截肢成為一種不得已的致殘手術(shù)。截肢是為了挽救或延長患者的生命而不得已采用的手術(shù)，但是一種致殘手術(shù)，且有一定的死亡率和并發(fā)癥，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前評(píng)估及術(shù)后康復(fù)。德國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：每年截肢者有6萬余人，其中74.9%是血管或血管神經(jīng)病變?cè)?，非血管原因?yàn)?2.9%。22023/8/23一、截肢的概述當(dāng)肢體遭遇到嚴(yán)重的外傷、感染、肢體壞疽、惡性腫二、截肢的病因及手術(shù)適應(yīng)癥

隨著診療水平提高，截肢死亡率明顯下降，與截肢的平面和年齡有關(guān)，膝上截肢的死亡率降為3%~10%，死亡原因50%是由于心血管疾病。一般將截肢分為血管疾病和非血管疾病兩大類。32023/8/23二、截肢的病因及手術(shù)適應(yīng)癥32023/8/2（一）血管疾病引起的截肢1.急性缺血肢體急性缺血情況：急性血栓形成和急性動(dòng)脈栓塞。Fogarty取栓導(dǎo)管及動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)和導(dǎo)管溶栓術(shù)的發(fā)展，救肢率大大提高，死亡率也有下降。2.慢性缺血多見于動(dòng)脈閉塞性疾病引起的肢體嚴(yán)重缺血，如靜息痛和組織壞死。包括血栓閉塞性脈管炎，動(dòng)脈粥樣硬化，雷諾氏病，糖尿病足等原因，其中糖尿病占下肢截肢的50%以上。3.嚴(yán)重創(chuàng)傷累及肢體的主要血管無法重建或重建失敗者42023/8/23（一）血管疾病引起的截肢1.急性缺血肢體急性缺血情況：急52023/8/2352023/8/262023/8/2362023/8/272023/8/2372023/8/2（二）非血管疾病引起的截肢1.腫瘤以下情況應(yīng)考慮：肢體的惡性腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；隨意出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但發(fā)生病理性骨折、瘤體過大或者腫瘤破潰感染著；慢性骨髓炎造成的皮膚潰瘍，繼發(fā)皮膚癌變者；巨大的神經(jīng)瘤影響下肢功能者。2.嚴(yán)重感染或壞疽由于下肢感染而需要截肢的患者多出現(xiàn)在糖尿病人中。在一些感染范圍尤其是深部組織感染范圍不明確的病例，予開放截肢、充分引流、二期愈合，可以達(dá)到降低截肢平面，最大程度保留殘肢功能的目的。3.對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷、凍傷或點(diǎn)擊引起的組織嚴(yán)重?fù)p傷需要截肢。4.先天性畸形先天性畸形的肢體如無功能，而截肢后適合裝配義肢并可改善肢體的功能者，考慮截肢。82023/8/23（二）非血管疾病引起的截肢1.腫瘤以下情況應(yīng)考慮：肢體的

毀損肢體嚴(yán)重程度評(píng)分（MESS）標(biāo)準(zhǔn)≥7分采取截肢手術(shù)，<7分采取保肢手術(shù)92023/8/23

毀損肢體嚴(yán)重程度評(píng)分（MESS）標(biāo)準(zhǔn)92023/8/二、術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方案的選擇（一）截肢平面的評(píng)估重要性：對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、心理甚至預(yù)期壽命有重要影響。決定因素：血供、壞死組織的范圍、腫瘤的位置及惡性程度。原則：去除病灶的前提下，盡可能的保留殘肢的長度。102023/8/23二、術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方案的選擇（一）截肢平面的評(píng)估102023嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體→盡量保留活組織和殘端長度惡性腫瘤→截肢平面以上一個(gè)關(guān)節(jié)為宜兒童先天性發(fā)育異?！紤]骨骼的繼續(xù)生長周圍血管疾病→患肢的血供水平→如何評(píng)估？常用方法：1.臨床判斷；2.多普勒動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓；3.熒光染色法血流檢測(cè)；4.激光血流檢測(cè)；5.光電流容積描計(jì)測(cè)量皮膚灌注壓；6.放射性核素血流灌注壓以及供血測(cè)量；7.經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓測(cè)定；8.皮膚溫度測(cè)定。112023/8/23嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體→盡量保留活組織和殘端長度112023/8/21.臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)性的截肢平面判定既往資料表明，經(jīng)驗(yàn)性判斷在90%膝上截肢和80%膝下截肢手術(shù)中是成功的，但在踝關(guān)節(jié)以下的截肢中只有40%的成功率。一般情況下，當(dāng)臨床和儀器檢查結(jié)果矛盾是以后者為參考；當(dāng)臨床結(jié)果可疑時(shí)，年輕患者可選擇較低的位置截肢，而年老者的截肢平面相對(duì)較高。122023/8/231.臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)性的截肢平面判定既往資料表明，經(jīng)驗(yàn)性判斷在2.多普勒動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓在判斷膝上和膝下截肢較為準(zhǔn)確，對(duì)踝、足部截肢和截趾平面的判斷準(zhǔn)確性較差。動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓相當(dāng)于細(xì)化的節(jié)段測(cè)壓，通過測(cè)定踝、膝、膝上、股上四個(gè)部位的動(dòng)脈壓可以大致判定病變部位。方法：在踝部、膝下、膝上及股上四個(gè)部位放置4個(gè)袖帶，將多普勒探頭置于脛后或足背動(dòng)脈，測(cè)定各節(jié)段的血壓。

計(jì)算各階段血壓指數(shù)（即某節(jié)段血壓/肱動(dòng)脈壓）。132023/8/232.多普勒動(dòng)脈節(jié)段測(cè)壓在判斷膝上和膝下截肢較為準(zhǔn)確，對(duì)踝、足在正常的下肢，任何同一水平部位的兩側(cè)動(dòng)脈壓的差異不應(yīng)超過2.67~4.0kPa（20~30mmHg）。如果差異超過4.0kPa（30mmHg），提示該處動(dòng)脈閉塞性病變的存在，超過40mmHg則提示該動(dòng)脈段完全閉塞。142023/8/23在正常的下肢，任何同一水平部位的兩側(cè)動(dòng)脈壓的差異不應(yīng)超過2.3.皮膚溫度測(cè)定紅外線溫度測(cè)量計(jì)對(duì)皮膚測(cè)量發(fā)現(xiàn)，皮溫與肢體血供密切相關(guān)。直接測(cè)量皮膚溫度對(duì)截肢平面的判斷敏感性為94%。152023/8/233.皮膚溫度測(cè)定紅外線溫度測(cè)量計(jì)對(duì)皮膚測(cè)量發(fā)現(xiàn)，皮溫與肢體血4.經(jīng)皮氧分壓經(jīng)皮氧分壓（tcpo2），是一種無創(chuàng)、定量、連續(xù)測(cè)量皮膚氧分壓的方法，較早應(yīng)用于臨床，可以對(duì)肢體缺血情況定量評(píng)估，直接反映了血管向組織供氧的情況，評(píng)估組織存活率。162023/8/234.經(jīng)皮氧分壓經(jīng)皮氧分壓（tcpo2），是一種無創(chuàng)、定量、連5.激光多普勒血流儀原理是當(dāng)光照射于肢體上時(shí)，靜止的組織和活動(dòng)的紅細(xì)胞對(duì)光反射，根據(jù)多普勒效應(yīng)可以測(cè)出紅細(xì)胞的速度和血流量；可以很好地反映出皮膚血流灌注情況。但準(zhǔn)確性不急經(jīng)皮氧分壓測(cè)定。172023/8/235.激光多普勒血流儀原理是當(dāng)光照射于肢體上時(shí)，靜止的組織和活6.影像學(xué)檢查動(dòng)脈DSA造影，CTA和MRA動(dòng)脈成像主要用于評(píng)估血管重建的可能，也是評(píng)估截肢平面強(qiáng)有力的證據(jù)。182023/8/236.影像學(xué)檢查動(dòng)脈DSA造影，CTA和MRA動(dòng)脈成像主要用于（二）其它因素對(duì)手術(shù)方案的影響1.病人活動(dòng)能力的判斷2.關(guān)節(jié)畸形3.有骨科手術(shù)史4.骨髓炎5.軟組織感染糖尿病足造成的足前部的感染和潰瘍6.神經(jīng)病變性潰瘍截肢平面最好在有感覺的部位7.糖尿病或腎衰竭8.創(chuàng)傷或擠壓綜合征9.末梢組織瀕臨壞死，血管無法重建常有靜息痛或伴有足部潰瘍80%-90%患者采用膝下截肢后可愈合10.轉(zhuǎn)流失敗后192023/8/23（二）其它因素對(duì)手術(shù)方案的影響1.病人活動(dòng)能力的判斷1920理想截肢平面上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端量至5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺(tái)向遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍202023/8/23理想截肢平面202023/8/2三、手術(shù)原則（一）閉合性截肢（二）開放性截肢212023/8/23三、手術(shù)原則（一）閉合性截肢212023/8/2（一）閉合性截肢1、止血帶優(yōu)點(diǎn)：出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)順利、縮短手術(shù)時(shí)間壓力：上肢40kPa，下肢80kPa注意：a.缺血性病變禁用止血帶

b.惡性腫瘤、感染等禁用驅(qū)血帶，抬高5分鐘；222023/8/23（一）閉合性截肢222023/8/22、皮瓣根據(jù)截肢平面選擇皮瓣類型；避免瘢痕與深面骨質(zhì)粘連，安裝假肢困難，破潰。皮瓣設(shè)計(jì)要求1、皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、后瓣等長3、下肢皮瓣前瓣長于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長于背側(cè)232023/8/232、皮瓣根據(jù)截肢平面選擇皮瓣類型；避免瘢痕與深面骨質(zhì)粘連，安242023/8/23242023/8/23、肌肉

一般原則：截骨平面的遠(yuǎn)側(cè)，皮瓣近側(cè)1-2cm處截?cái)啵瑪喽嘶乜s致截肢平面。252023/8/233、肌肉

一般原則：截骨平面的遠(yuǎn)側(cè)，皮瓣近側(cè)1-2cm處截4、血管、神經(jīng)的處理

殘端斷面尋找血管和神經(jīng)大的血管：雙重結(jié)扎或縫扎

大的神經(jīng)：輕輕牽拉、封閉、利刀切斷、自然回縮262023/8/234、血管、神經(jīng)的處理

殘端斷面尋找血管和神經(jīng)262023/8272023/8/23272023/8/25.骨骼

環(huán)切骨膜鋸斷骨骼銼平銳緣禁止過度骨膜剝離——環(huán)狀死骨；6.引流

必須放置；術(shù)后48~72小時(shí)拔除。282023/8/235.骨骼282023/8/2（二）開放性截肢適用：感染和伴有廣泛組織破壞及大量異物污染的嚴(yán)重創(chuàng)傷。目的：預(yù)防/消滅感染，避免殘端切口破潰。1、內(nèi)翻皮瓣開放性截肢術(shù)2、環(huán)形開放性截肢術(shù)292023/8/23（二）開放性截肢適用：感染和伴有廣泛組織破壞及大量異物污染1、內(nèi)翻皮瓣開放性截骨術(shù)截骨近端制作皮瓣↓切斷肌肉、結(jié)扎血管、切斷神經(jīng)、截骨↓縫線穿過皮瓣邊緣、基底部組織和筋膜↓凡士林紗布覆蓋，包扎↓術(shù)后10~14天二期閉合創(chuàng)面302023/8/231、內(nèi)翻皮瓣開放性截骨術(shù)截骨近端制作皮瓣302023/8/22、環(huán)形開放性截肢術(shù)環(huán)形切開皮膚至深筋膜，皮膚自然回縮↓回縮皮緣切斷肌肉↓結(jié)扎血管、切斷神經(jīng)、截骨↓凡士林紗布覆蓋，包扎↓肉芽組織瘢痕固定/疤痕愈合閉合截肢端：再次截肢縫合；殘端翻修；殘端成形修復(fù)。312023/8/232、環(huán)形開放性截肢術(shù)環(huán)形切開皮膚至深筋膜，皮膚自然回縮312四、術(shù)后處理1、硬性包扎——術(shù)畢時(shí)將一石膏管型固定在截肢端。優(yōu)點(diǎn)：防止水腫，促進(jìn)愈合；減輕疼痛，恢復(fù)直立姿勢(shì)；縮短住院時(shí)間；易于適應(yīng)永久性假體。322023/8/23四、術(shù)后處理1、硬性包扎——術(shù)畢時(shí)將一石膏管型固定在截肢端。2、臨時(shí)假肢——硬性包扎后，借助臨時(shí)假足開始行走。即刻：術(shù)后開始快速：7~10天早期：2~3周（截肢端愈合后）晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，創(chuàng)面愈合不良發(fā)生率升高。332023/8/232、臨時(shí)假肢——硬性包扎后，借助臨時(shí)假足開始行走。332023、軟性包扎（傳統(tǒng)）無菌敷料包扎；彈力繃帶纏繞；抬高肢端；術(shù)后10~14天拆線。342023/8/233、軟性包扎（傳統(tǒng)）342023/8/2五、術(shù)后并發(fā)癥1、血腫——任何血腫必需抽出2、感染——膿腫徹底引流，分泌物培養(yǎng)3、壞死