認(rèn)識繼發(fā)性甲旁亢SHPT--課件1目錄了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)繼發(fā)性甲旁亢定義及發(fā)病原因繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大繼發(fā)性甲旁亢治療繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢治療目標(biāo)繼發(fā)性甲旁亢治療方法治療誤區(qū)目錄了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)2什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）？繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導(dǎo)致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過多的甲狀旁腺素。簡而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！繼發(fā)性甲旁亢產(chǎn)生3什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）？繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—1引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長期引發(fā)低鈣血癥的情況都會出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病維生素D是人體內(nèi)非常重要的控制血鈣水平的物質(zhì)，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過促進(jìn)腸鈣吸收及骨鈣釋放。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，食物中的鈣吸收不足導(dǎo)致過多的甲狀旁腺素生成。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病原因骨病慢性腎臟病4繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—1引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—2腎病患者中，以下幾種狀況可能導(dǎo)致甲狀旁腺素升高：腎臟不能有效、足量的實(shí)現(xiàn)血液過濾磷酸鹽不能排出體外而在體內(nèi)堆積，而這也改變了血鈣水平腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—2腎病患者中，以下幾種狀況可能導(dǎo)致甲狀5繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見6繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，導(dǎo)致骨陷窩形成骨纖維組織增生新骨形成也增加，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化

繼發(fā)性甲旁亢(PTH升高)活性維生素D缺乏加重鈣磷代謝異常皮膚瘙癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎7骨痛，腎性骨病的常見表現(xiàn)不知不覺出現(xiàn)負(fù)重部明顯轉(zhuǎn)動身體時(shí)加重多見于腰背、下肢等，也可能四肢均有疼痛偶有突發(fā)性疼痛，按摩和局部熱療均不能緩解協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).1547.繼發(fā)性甲旁亢的危害——難以忍受的骨痛8骨痛，腎性骨病的常見表現(xiàn)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).1547.繼發(fā)性骨骼損害的其他表現(xiàn)病理性骨折多見于肋骨、腰椎、下肢等部位骨折為自發(fā)性或輕微外力所致骨骼畸形成人通常出現(xiàn)腰椎側(cè)凸、脊柱后凸（駝背）和胸部畸形骨折畸形協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).1547.繼發(fā)性甲旁亢的危害——骨折骨畸形骨骼損害的其他表現(xiàn)骨折畸形協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).1547.繼發(fā)9退縮人綜合征，繼發(fā)性甲旁亢性骨病的常見并發(fā)癥身高明顯縮短頭面部縮小畸形、重度雞胸，四肢長骨均彎曲、辨析、杵指狀四肢骨和脊柱壓痛明顯伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等繼發(fā)性甲旁亢的危害——“退縮人”退縮人綜合征，繼發(fā)性甲旁亢性骨病的常見并發(fā)癥繼發(fā)性甲旁亢的危10繼發(fā)性甲旁亢的危害——血管鈣化腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT高鈣血癥、高磷血癥高鈣磷乘積骨代謝異常血管鈣化繼發(fā)性甲旁亢使得骨鈣吸收增加，血液中的鈣增多，這些過多的鈣會隨血液到達(dá)各個(gè)臟器，會發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血管系統(tǒng)，如不及時(shí)治療，就會引發(fā)心臟病甚至死亡中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南(2013).鈣鹽沉積在動脈壁組織的一種病理改變11繼發(fā)性甲旁亢的危害——血管鈣化腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT血管鈣化已經(jīng)被證實(shí)是慢性腎臟病晚期患者發(fā)生死亡的關(guān)鍵預(yù)測因素超過50%的高齡透析患者死于血管鈣化，其風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高出20~30倍40%~60%的患者CKD3~5期患者存在冠狀動脈和主動脈的鈣化，而CKD5期患者的鈣化率高達(dá)80%~90%

高PTH，高鈣，高磷→血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)↑→心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)↑→死亡風(fēng)險(xiǎn)↑2013CSNCKD-MBD診治指導(dǎo)P97.NoordzijM,CranenburgEM,EngelsmanLF.Progressionofaorticcalcificationisassociatedwithdisordersofmineralmetabolismandmortalityinchronicdialysispatients.NephrolDialTransplant.2011May;26(5):1662-9.KarohlC,D'MarcoGascónL.Noninvasiveimagingforassessmentofcalcificationinchronickidneydisease..NatRevNephrol2011Oct;7(10):567-77.繼發(fā)性甲旁亢的危害——血管鈣化血管鈣化已經(jīng)被證實(shí)是慢性腎臟病晚期患者發(fā)生死亡的關(guān)鍵預(yù)測因素12血管鈣化的類型及危害中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南(2013).死亡血管鈣化的類型及危害中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.慢性腎臟病礦物質(zhì)13全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞疽慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的診治骨骼形成減少及生長遲緩骨髓鈣化：可呈頑固性貧血,對促紅細(xì)胞生成素治療抵抗,血小板功能下降腦鈣化：可出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。胃鈣化：致頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血肺鈣化：可致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退心臟瓣膜鈣化：嚴(yán)重時(shí)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變、心力衰竭全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔14

心血管系統(tǒng)鈣化的后果

1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心血管系統(tǒng)鈣化的后果

1.LlachF.Kidney15繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關(guān)系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會加速慢性腎臟病患者的死亡呢？？答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會直接影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量、疾病進(jìn)展以及生存期限！一項(xiàng)納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關(guān)系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會16繼發(fā)性甲旁亢延誤治療危害大不積極治療繼發(fā)性甲旁亢，危害巨大JBCannata-AndíaandFCarrera.DNTPlus2008;1(Suppl1):i2-i6.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的研究進(jìn)展繼發(fā)性甲旁亢在慢性腎臟病早期即會出現(xiàn)，并隨著腎功能的惡化而加重可引起

代謝性骨病、血管鈣化及軟組織的鈣化使心血管疾病的發(fā)病率和病死率增加大型臨床研究顯示：PTH的水平越高，心血管相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高：

與PTH為150-300pg/ml患者相比，PTH＞688pg/ml的患者的心血管死亡相對風(fēng)險(xiǎn)升高40%繼發(fā)性甲旁亢延誤治療危害大不積極治療繼發(fā)性甲旁亢，危害巨大J17繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大應(yīng)早診斷、早治療繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大應(yīng)早診斷、早治療18目錄了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)繼發(fā)性甲旁亢定義及發(fā)病原因繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大繼發(fā)性甲旁亢治療繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢治療目標(biāo)繼發(fā)性甲旁亢治療方法治療誤區(qū)目錄了解繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)19繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過升高的甲狀旁腺素血液測試（反應(yīng)血鈣是低還是正常）磷酸鹽水平X射線（顯示骨質(zhì)狀況，通常在門診要求做該項(xiàng)檢查）脛骨遠(yuǎn)端畸形繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過脛骨遠(yuǎn)端畸形20繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的21繼發(fā)性甲旁亢的治療內(nèi)科治療：活性維生素D及選擇性維生素D受體激動劑：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣受體激動劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除繼發(fā)性甲旁亢的治療內(nèi)科治療：22使用活性維生素D及選擇性維生素D受體激動劑什么是活性維生素D？活性維生素D3是維生素D在人體內(nèi)經(jīng)過肝、腎代謝后的活性產(chǎn)物，是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝平衡的重要激素活性維生素D3主要通過作用于腎、腸、骨的作用來維持鈣磷水平的穩(wěn)定活性維生素D作用原理：直接作用：直接作用于甲狀旁腺，抑制PTH的合成與分泌間接作用：促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌阿法骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效觀察使用活性維生素D及選擇性維生素D受體激動劑什么是活性維生素D23臨床常用活性維生素D及選擇性維生素D受體激動劑阿法骨化醇：需經(jīng)肝臟代謝骨化三醇：如溉純新型維生素D受體激動劑：帕立骨化醇維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展這些新型維生素D受體激動劑（如帕立骨化醇）會選擇作用于甲狀旁腺，減少PTH分泌，最小限度影響腸道對鈣、磷的吸收。需特別指出的是：帕立骨化醇因其獨(dú)特的作用機(jī)制，被WHO劃分為新一類藥物，由原來的“維生素D及其類似物”類劃分為“其他抗甲狀旁腺藥物”類。WHO國際藥物統(tǒng)計(jì)方法工作組認(rèn)為：對于帕立骨化醇的藥物分類，根據(jù)已審批的適應(yīng)癥分類比根據(jù)藥理和化學(xué)分類更為科學(xué)。臨床常用活性維生素D及選擇性維生素D受體激動劑阿法骨化醇：需24關(guān)于活性維生素D的認(rèn)識誤區(qū)聽說應(yīng)用活性維生素D治療后會引發(fā)血鈣及血磷升高，副反應(yīng)很可怕的?。?！維生素D食物中不就有嗎，多吃點(diǎn)含維生素D多的食物不就行了，還用吃藥？關(guān)于活性維生素D的認(rèn)識誤區(qū)聽說應(yīng)用活性維生素D治療后會引發(fā)血25食物中的維生素D可以代替活性維生素D嗎？答案：肯定不可以！

首先：除魚肝油外，其他植物和動物體內(nèi)含有的維生素D很少。因此人體從食物中攝入的維生素D只占血循環(huán)中維生素D濃度的10%-20%，其余大部分都靠人體通過皮膚在光照下合成其次：攝入的維生素D是無活性的，需要經(jīng)過一系列的人體代謝才能變成活性產(chǎn)物，而腎臟的功能之一就是生成活性維生素D，當(dāng)腎功能受損時(shí)會導(dǎo)致活性維生素D生成不足，不能滿足病理狀態(tài)下的人體需求！26食物中的維生素D可以代替活性維生素D嗎？答案：肯定不可以！2維生素D應(yīng)用會引發(fā)血鈣、血磷升高很可怕嗎？這樣理解是錯(cuò)誤的！1.任何藥物的應(yīng)用都是或多或少存在一些副作用的，不能因噎廢食?。?！2.在應(yīng)用活性維生素D治療SHPT的過程中，有些患者可能會出現(xiàn)血鈣或者血磷的升高，但是科學(xué)、合理的應(yīng)用，配合血鈣、磷的監(jiān)測可以很好的避免這些問題的發(fā)生。對策1.嚴(yán)密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平2.若有血磷升高，首先積極降磷3.如血鈣>2.54mmol/L（10.2mg/ml）a.應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑b.嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用c.對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液或更低透析，透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓d.建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥維生素D應(yīng)用會引發(fā)血鈣、血磷升高很可怕嗎？這樣理解是錯(cuò)誤的！27控制高血磷常用的磷結(jié)合劑較早期的含鈣的磷結(jié)合劑,但有招致血鋁升高的危險(xiǎn)含鈣個(gè)磷結(jié)合劑：碳酸鈣：在使用中要注意高鈣血癥醋酸鈣：快速溶解，有效結(jié)合磷酮酸：也是一種可供選擇的劑型，控制血磷在45～55mg/L新型磷結(jié)合劑：是一種不含鈣的磷