第五單元腎系病證考試重點總結(jié)細目一水腫水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。要點一概述本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風水”、“石水”、“涌水”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚种赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”?？梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》時代，對水腫病的發(fā)病已認識到與肺、脾、腎有關(guān)。對于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，這一原則，一直沿用至今。漢代張仲景對水腫的分類較《內(nèi)經(jīng)》更為詳細，在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，肺水、脾水、腎水。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上唐代孫思邈對于水腫的認識續(xù)有闡發(fā)，在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽，并指白，不煩不渴，小便澀少而清，大腹多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉?！边@一分類法，區(qū)分了虛實兩類不同性質(zhì)的水腫，為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ)。對于水腫的認識日趨成熟。能性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)引起時水腫等。本節(jié)論及的水腫主要以腎性水腫為主，包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，屬于鼓脹范疇。其他水腫的辨治，可以參照本節(jié)內(nèi)容。要點二病因病機（一）水腫的病因2.瘡毒內(nèi)犯3.外感水濕4.飲食不節(jié)5.稟賦不足，久病勞倦水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。要點三診斷和類證鑒別（一）水腫的診斷要點1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。二病均見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色（白光）白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導致水液泛濫肌膚。2.水腫之陽水和陰水水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷1.慢性腎小球腎炎（1）癥狀：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差等，不同程度水腫，眼瞼、面部、下肢多見水腫，活動后水腫明顯。部分患者無明顯癥狀。有急性發(fā)作傾向，由于呼吸道感染或其他因素刺激，在短期內(nèi)（常如處理適當，病情可緩解，但亦可能因此病情進展。部分病人可伴有不同程度的高血壓。（3）實驗室及其他檢查1）尿常規(guī)：常有尿蛋白和血尿。蛋白定量可超過150mg/24h，部分患者甚至出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h。離心后尿沉渣檢驗，每高倍視野大于3個紅細胞，有時見紅細胞管型。3）尿紅細胞相差顯微鏡：如尿異常形態(tài)紅細胞：紅細胞＞80%，可能為腎性血尿，反之則可能為輸尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。4）腎功能：血肌酐、尿素氮正常或升高，當內(nèi)生肌酐清除率＜50ml/（min·1.73m2）時，此兩項指標才升高。測定血肌酐時，須先用無肌酐飲食3日。目前認為通過同位素測定或公式計算腎小球濾過率較血肌酐或血肌酐更能反映腎小球功能。5）腎穿刺活檢：若治療效果欠佳，且病情進展者，可考慮做腎穿刺病理檢查。6）腎臟超聲：早期可為正常，晚期可有回聲增強、雙腎縮小、皮質(zhì)變薄等變化。2.腎病綜合征后下肢水腫明顯。隨病情發(fā)展，水腫可發(fā)展至全身，嚴重者可出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊，甚至心包腔的大量（3）實驗室及其他檢查1）尿常規(guī)及腎功能檢查：大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h，尿中可出現(xiàn)紅細胞及管型。腎功能可正?；蚰I小球濾過功能下降。2）低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L。3）高脂血癥：以高膽固醇和高甘油三酯為主，在嚴重時低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白都增加。4）腎穿刺活檢：原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多樣化，對于成人腎病綜合征，腎活檢很有必要。依據(jù)腎活檢作出準確的病理診斷，對于正確地制定出治療方案和估計預(yù)后很有幫助。1.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作時與急性腎小球腎炎急性腎小球疾病的臨床特點是起病急，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低，好發(fā)于兒童及青年。以溶血性鏈球菌感染后1～3周發(fā)病為多見，抗鏈球菌溶血素0抗體（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一過性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常。本病的預(yù)后大多良好。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作2.原發(fā)腎病綜合征與引起繼發(fā)性腎病綜合征的疾病乎都合并有視網(wǎng)膜病變，常伴有高血壓和腎功能不全。因此對尚無視網(wǎng)膜病變且病程短于10年的糖尿病患者出現(xiàn)大量蛋白尿者，應(yīng)查血糖、糖化血紅蛋白以及腎活檢以明確病理診斷。要點五辨證論治（一）水腫的辨證要點2.辨臟腑應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細辨清本虛標實之主次。（二）水腫的治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪（三）水腫的分證論治（1）風水相搏證者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法：疏風清熱，宣肺行水。常用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮。加減：若風寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒；若風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見汗出惡風，衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。（2）濕毒浸淫證眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。（3）水濕浸漬證病緩慢，病程較長。代表方：五皮飲合胃苓湯加減。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或常用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃等。小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。（2）腎陽衰微證水腫反復消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。（3）瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。治法：活血祛瘀，化氣行水。逐瘀瀉肺；如見腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水腫。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）慢性腎炎1.飲食和一般治療根據(jù)腎功能減退程度，控制蛋白攝入量，一般每日30～40g，以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）為主。若腎功能正常又有大量蛋白尿，則放寬蛋白攝入量，每日可予1.0g/kg，過多攝入蛋白可加重腎小球硬化。對水腫、高血壓或腎功能不全患者應(yīng)強調(diào)休息，避免劇烈運動和限制鈉鹽。2.控制高血壓和保護腎功能全身性高血壓可加重腎小球進行性損害，故應(yīng)積極控制高血壓，防止腎小球硬化。常用藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBACEI能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅱ減少，出球小動脈得以舒張，可降低腎小球內(nèi)壓。除降壓外，ACEI和ARB尚能延（2）鈣拮抗劑：可有效控制血壓，常用的有氨氯地平等。其他：β受體阻滯劑或a受體阻滯劑（常用哌唑嗪）等。（3）利尿劑：水鈉潴留明顯者加用利尿劑，常用氫氯噻嗪、呋塞米或螺內(nèi)酯等，應(yīng)用時注意電解質(zhì)紊（二）腎病綜合征（1）休息：在水腫期，應(yīng)以臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動，以防肢體血管血栓形成。在緩解期，可酌情增加活動量。進低蛋白飲食，每日0.65g/kg；避免進食高脂食物。2.水腫的治療吸收組織間隙中水分，多用于低血容量或嚴重營養(yǎng)不良、利尿劑抵抗患者。3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)（1）糖皮質(zhì)激素：多采用口服療法。潑尼松1mg/（kg·d）開始，連續(xù)使用8周后逐漸減量。影響糖（2）細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）能增加激素治療腎病綜合征的緩解率，可采用口服或靜脈給藥方法。常規(guī)方案是每日100mg分次口服，或隔日200mg靜脈注射，當藥物累積劑量達6～8g時停藥。主要不4.降脂治療可服降脂藥物，目前較常用的有他汀類藥物，如辛伐他汀等。5.抗凝治療腎病綜合征具有明顯的血液高凝、血脂升高，可用抗血小板聚集藥物及抗凝藥治療，如短期應(yīng)用低分子肝素注射，或口服雙嘧達莫、阿司匹林治療。6.蛋白尿?qū)ΠY治療注意高血鉀、干咳、低血壓，血肌酐升高等不良反應(yīng)，血清肌酐超過3mg/ml者慎用。水腫風水相搏證，其病位在()A.心B.肺C.肝D.脾E.腎『答案解析』水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。其病位在道、下輸膀胱的作用。風邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，風水相搏，發(fā)為水腫。下列各項，不屬水腫病理因素的是()A.風邪B.水濕C.痰濁D.瘡毒E.瘀血『答案解析』水腫病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。治療水腫濕熱壅盛證，應(yīng)首選的方劑是()A.疏鑿飲子B.木防己湯C.舟車丸D.己椒藶黃丸E.八正散『答案解析』水腫濕熱壅盛證：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子加減。A.遍體浮腫，皮膚繃急光亮B.面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起C.全身水腫，下肢明顯，按之沒指，D.身發(fā)瘡痍，眼瞼浮腫E.初起眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫水腫風水相搏證的水腫特點是()水腫濕熱壅盛證的水腫特點是()等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。2.濕熱壅盛證：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，細目二淋證淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。要點一概述巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中對淋證的病機進行了高度概括，他指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)。列腺炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病，凡是具有淋證特征者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。要點二病因病機淋證的病因可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病四個方面。其主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。2.飲食不節(jié)3.情志失調(diào)4.稟賦不足或勞傷久?。ǘ┝茏C的基本病機及轉(zhuǎn)化淋證的成因雖有內(nèi)、外因之分，但其基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。其病位在膀胱與腎。腎者主水，維持機體水液代謝。膀胱者州都之官，有貯尿與排尿功能。兩者臟腑表里相關(guān)，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，共主水道，司決瀆。當濕熱等邪蘊結(jié)膀胱，或久病臟腑功能失調(diào)，均可引起腎與膀胱氣化不利，而致淋證。由于濕熱導致病理變化的不同，及累及臟腑器官之差異，臨床上乃有六淋之分。要點三診斷和類證鑒別（一）淋證的診斷要點1.小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各3.多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常，癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。誠如《醫(yī)學心悟·小便不通》所說：“癃閉與淋證不同，淋則便數(shù)而莖痛，癃閉則小便點滴而難出?！钡]復感濕熱，?？刹l(fā)淋證，而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃2.血淋與尿血血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。3.膏淋與尿濁濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！?.六種淋證六種淋證均有小便頻澀，滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現(xiàn)。熱淋起病多尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋證見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別1.急性膀胱炎（下尿路感染）（1）癥狀：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。（2）體征：可見膀胱區(qū)、肋脊點或輸尿管點壓痛或叩痛。（3）實驗室及其他檢查：血常規(guī)檢查多無異常。尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/HP，嚴重者白細胞滿視野，可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白含量多為微量。尿細菌學檢查陽性。2.急性腎盂腎炎尿常規(guī)：尿色在含膿、血較多時呈混濁。尿沉渣鏡檢白細胞＞5個HP或更多，可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)～＋量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/ml則可確診；如菌落計數(shù)為104～105/ml，則結(jié)果可疑；血常規(guī)及血沉檢查：血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多，血沉增快。3.慢性腎盂腎炎（1）癥狀：有尿路感染反復發(fā)作史，病程較長，發(fā)病隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀。可有間歇性低熱。疾病后期，因腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂致腎衰竭。功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌常為陽性。尿β2微球蛋白升高，晚期血尿素氮及血肌酐升高，最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。腹部X光平片和靜脈腎盂造影及B超檢查，可發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)1.下尿路感染與腎結(jié)核影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極2.下尿路感染與尿道綜合征本征僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細菌尿，多見于中年婦女，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。要點五辨證論治（一）淋證的辨證要點淋證有六淋之分，證情有虛有實，且多虛實夾雜，各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。臨床辨證首先應(yīng)別六淋之類化與兼夾。實則清利，虛則補益，為淋證的基本治則。具體而言，實證以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕；以熱灼血絡(luò)為主者，治以涼血止血；以砂石結(jié)聚為主者，治以通淋排石；以氣滯不利為主者，治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治以健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。同時正確掌握標本緩急，在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者，又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療。（三）淋證的分證論治小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。飲以清熱瀉火解毒；若氣滯者，加青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養(yǎng)陰清尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼忍，甚則牽及外陰，尿中帶血，舌紅，舌苔薄黃，脈弦或帶數(shù)。烏藥、沉香等。代表方：小薊飲子加減。馬鞭草等。4.氣淋郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦。小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊，尿道熱治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?.勞淋小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌代表方：無比山藥丸加減。常用藥：黨參、黃芪、懷山藥、蓮子肉、茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣、山茱萸、菟絲子、芡實、金加減：若中氣下陷，癥見少腹墜脹，尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色（白光）白，少氣懶言，舌淡，脈細無力，可用補中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生熟地黃、龜板滋養(yǎng)腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏地黃丸滋陰降火。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（1）當發(fā)熱或癥狀明顯時應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。女、糖尿病患者和復雜性尿感者。2.急性腎盂腎炎尿標本采集后立即進行治療，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗后應(yīng)參照報告用藥。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應(yīng)選用注射給藥，如氨芐西林4～6g分次肌注或靜注，頭孢哌酮鈉（先鋒必每日2～4g靜注，或頭孢曲松鈉（羅氏芬每日2~3.慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗結(jié)果制訂治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物如磺胺、喹諾酮、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，分組輪流使用，每種抗菌藥物服用2～3周后服用下一種抗菌藥物，療程適當延長至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥物低劑量長對于慢性腎盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素并盡力祛除。如解除尿路梗阻，提高機體免疫力等，以下列各項，屬淋證主要病理因素的是()A.正虛B.濕熱C.痰濁D.瘀血E.氣滯『答案解析』淋證的病因可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病四個方面。其主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。治療淋證之勞淋，應(yīng)首選的方劑是()A.壽歸丸B.右歸丸C.八正散D.知柏地黃丸E.無比山藥丸神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細弱。治療應(yīng)首選的方劑是()A.八正散B.小薊飲子C.六味地黃丸D.知柏地黃丸E.無比山藥丸『答案解析』屬于勞淋，表現(xiàn)：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質(zhì)淡，脈細弱。治法：補脾益腎。代表方：無比山藥丸加減。細目三癃閉（附：關(guān)格）癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點滴而短少，要點一概述癃閉之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”，對其病因、細的論述。肌痙攣、尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留以及腎要點二病因病機癃閉的病因主要有外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病五種?；静±頇C制為膀胱氣化功能失調(diào)。（一）癃閉的病因2.飲食不節(jié)3.情志內(nèi)傷4.瘀濁內(nèi)停5.體虛久?。ǘ]的基本病機及轉(zhuǎn)化癃閉雖病因多端，但基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，其病位主要在膀胱與腎?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！泵鞔_指出膀胱的生理功能為貯藏尿液，排尿則依靠其氣化功能。故《素問·宣明五氣論》又說：“膀胱不利為癃。”闡明了膀胱氣化失調(diào)是癃閉的基本病機。但人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。故肺、脾、腎、肝功能失調(diào)，亦可致癃閉。要點三診斷和類證鑒別（一）癃閉的診斷要點1.起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量明顯減少。2.觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡。2.癃閉與水腫癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。3.癃閉與關(guān)格二者主癥都有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別多由多種前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。有觸痛，膀胱區(qū)叩濁?？捎星傲邢俜蚀?、前列腺癌、尿道結(jié)石、尿道狹窄等致尿路阻塞病史。通過肛指檢查可證實相關(guān)疾患。（2）實驗室及其他檢查：膀胱B超可見尿潴留。前列腺B超、尿道及膀胱造影X線攝片、前列腺癌特異性抗原等檢查以明確尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道結(jié)石、尿道狹窄等。若尿潴留無尿路阻塞者考慮脊髓炎、神經(jīng)性膀胱等，可相應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2.急性腎衰竭（少尿期）食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)可有呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等；心血管系統(tǒng)可有血壓升高、全身浮腫、心律失常、心力衰竭、心包積液等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為定向障礙、淡漠，嚴重者出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷等?；蚰I小球濾過濾（GFR）下降＞25%時可診斷?？砂橛懈哜浹Y，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。1.尿潴留與尿路感染由尿路梗阻所致的尿潴留，先通過體格檢查與膀胱B超可判斷有否尿潴留和機械性尿路阻塞者，再通過肛指檢查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X線攝片、前列腺癌特異性抗原等檢查以明確是否有前列腺肥大、前列腺癌、尿道結(jié)石、尿道外傷性狹窄等。而尿路感染者體格檢查與膀胱B超無尿潴留，查尿常規(guī)，以尿中白細胞增多為主，兼有少量或中等量蛋白或紅細胞，中段尿細菌培養(yǎng)陽性且菌落計數(shù)≥105/ml。2.急性腎衰竭（少尿期）與慢性腎衰查血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣磷等有助于明確診斷，有尿毒癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、骨超常示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊。要點五辨證論治（一）癃閉的辨證要點癃閉的辨證首先要判別病之虛實。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝；虛證當辨脾、腎虛衰之不同，陰陽虧虛之差別。2.辨病情之緩急，病勢之輕重水蓄膀胱，小便閉塞不通為急?。恍”懔可?，但點滴能出，無水蓄膀胱者為緩癥。由“癃”轉(zhuǎn)“閉”（二）癃閉的治療原則以“腑以通為用”為原則，但通利之法，又因證候虛實之不同而異。實證者宜清邪熱，利氣機，散瘀取嚏、探吐、導尿等法急通小便。（三）癃閉的分證論治小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，治法：清利濕熱，通利小便。代表方：八正散加減。常用藥：黃柏、山梔、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉、清心火，利濕熱；若濕熱久戀下焦，導致腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關(guān)丸加生地黃、車前子、牛膝等，以滋腎陰，清濕熱，而助氣化；若因濕熱蘊結(jié)三焦，氣化不利，小便量極少或無尿，面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語，宜用前子、通草、制大黃等，以降濁和胃，清熱利濕。2.肺熱壅盛證小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，治法：清泄肺熱，通利水道。代表方：清肺飲加減。常用藥：黃芩、桑白皮、魚腥草、麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮、車前子、茯苓、澤瀉、豬苓等。3.肝郁氣滯證小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏利氣機，通利小便。代表方：沉香散加減。常用藥：沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥、當歸、王不留行、郁金、石韋、車前子、冬葵子、茯苓等。黃，可加丹皮、山梔以清肝瀉火。4.濁瘀阻塞證小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗，或有瘀點，脈澀。常用藥：當歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)、大黃、芒硝、郁金、肉桂、桂枝等。5.脾氣不升證小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄代表方：補中益氣湯合春澤湯加減。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等。加減：若氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少，可改用參苓白術(shù)散；若脾虛及腎，可合濟生腎氣丸以溫補脾腎，化氣利水。6.腎陽衰憊證小便不通或點滴不爽，排出無力，面色（白光）白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。代表方：濟生腎氣丸加減。加減：若形神委頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，治宜香茸丸補養(yǎng)精血，助陽通要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療1.積極治療原發(fā)病。2.必要時給予導尿處理。（二）急性腎衰竭（少尿期）1.防治基礎(chǔ)病因積極妥善治療各種引起急性腎衰竭的原發(fā)病，如嚴重外傷、嚴重感染等，特別要處理好血容量不足、清創(chuàng)引流和抗感染等。2.營養(yǎng)療法供給足夠的熱能，防止機體蛋白質(zhì)的進一步分解。少尿期應(yīng)嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量。在透（1）控制水、鈉攝入：應(yīng)堅持“量出為入”的原則，每天的入液量應(yīng)為前一天的尿量加顯性失水量再），水明顯過多，則應(yīng)透析治療。（2）糾正高鉀血癥：嚴格限制含鉀高的藥物和食物。如血鉀＞6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)異常時應(yīng)迅速采取以下措施：①10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注，可快速對抗高鉀血癥的心肌毒性作用，但維持療效的時間短暫；②5%碳酸氫鈉100ml靜注，可提高PH值，糾正酸中毒，促使鉀離子向細胞內(nèi)移動，其作用可（4）處理低血鈉、低血鈣、高磷血癥。4.透析療法凡保守治療無效，出現(xiàn)下列情況者應(yīng)進行透析：①少尿或無尿2日；②尿毒腦水腫等先兆者。近年來傾向于早期開始透析療法，可根據(jù)患者的具體情況及當?shù)氐脑O(shè)備條件采用腹透或5.對癥治療（1）急性心力衰竭：常因水、鈉過多，心臟負荷過重之故，處理措施與一般急性心力衰竭相仿，在應(yīng)用洋地黃類藥物時，要按腎功能狀況調(diào)整劑量。透析是最佳治療措施。（2）抗感染：應(yīng)用抗生素時要避免腎毒性大的藥物，根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及給藥間期。癃閉的基本病機是A.膀胱氣化失調(diào)B.膀胱氣化不利C.膀胱氣化無權(quán)D.腎失封藏E.腎臟分清泌濁失?！捍鸢附馕觥获]基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，其病位主要在膀胱與腎。患者，男，60歲。因發(fā)熱咳嗽，而出現(xiàn)小便不暢，點滴不爽，煩渴欲飲，呼吸急促，舌紅苔薄白，脈數(shù)，其病機是A.腎元虧虛B.濕熱蘊結(jié)C.脾氣不升D.肺熱壅盛E.氣機阻滯『答案解析』辯證為癃閉肺熱壅盛證小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。代表方：清肺飲加減。患者，男，70歲。小便點滴不通，短赤灼熱，尿細如線，小腹脹滿，口苦口黏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。治療應(yīng)首選A.八正散B.沉香散C.春澤湯D.清肺飲E.石韋散『答案解析』辯證為癃閉膀胱濕熱證小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。代表方：八正散加減。關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。分關(guān)格的發(fā)生多由多種疾病反復不愈，遷延日久而引起?；静±碜兓癁槠⒛I衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦。病理性質(zhì)為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。初起時，病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。若腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸搏；若陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內(nèi)風自生，則可有眩暈、中風；若濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。關(guān)格的辨證，應(yīng)首辨脾腎虛損程度，次辨濁邪之性質(zhì)，再辨是否累及它臟。治療宜攻補兼施，標本兼1.脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊證嘔吐，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細。治法：溫補脾腎，化濕降濁。代表方：溫脾湯合吳茱萸湯加減。常用藥：附子、干姜、仙靈脾、人參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪、吳茱萸、生姜2.肝腎陰虛，肝風內(nèi)動證代表方：杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯加減。常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、羚羊角、鉤藤、石決明、貝母、竹茹、膽南星、竹瀝、制大黃、敗醬草、六月雪等。3.腎氣衰微，邪陷心包證無尿或少尿，全身浮腫，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸床，舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。治法：溫陽固脫，豁痰開竅。代表方：急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。常用藥：人參、附子、膽南星、石菖蒲、半夏、竹茹、蘇合香丸等。（二）西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與治療慢性腎衰竭（1）水代謝紊亂：出現(xiàn)多尿2500ml/24h）、夜尿增多（夜尿量＞日尿量晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴重損害，排出等張尿（尿滲透壓與血漿滲透壓相似隨后發(fā)展為腎小球濾過減少，出現(xiàn)少尿(<400ml/24h嚴重者可無尿100ml/24h）（2）電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥，高鉀可并發(fā)嚴重心律失常。慢性腎衰竭時因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維生素D代謝改變及磷的蓄積等導致低血鈣。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進而意識模糊、昏迷。常有出血傾向。（7）心血管系統(tǒng)：高血壓、容量負荷加重、心功能不全，晚期心包炎等。鋁沉積可導致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。2.實驗室及其他檢查（1）血液檢查：①貧血明顯，血紅蛋白常＜80g/L，為正紅細胞性貧血；②血漿白蛋白下降，多小于30g/L；③血尿素氮、血肌酐升高；④酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力下降，血氣分析顯示代謝性酸中毒；⑤常有低血鈣、高血磷、高血鉀。（2）尿液檢查：尿蛋白量多少不等（隨原發(fā)病和尿量而定），晚期因腎小球大部分已損壞，尿蛋白反減少。尿沉渣檢查，可有不等的紅細胞、白細胞和顆粒管型。尿滲透壓降低，甚至為等張尿（尿比重固定（3）腎功