內(nèi)鏡與生物膜感染

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

公眾知情意識的增強(qiáng)

◆近期媒體關(guān)注

◆美國新聞與世界報(bào)道

◆福布斯雜志

◆今日感染控制制定了有效的規(guī)范后，在1988-1992年仍然有28例內(nèi)鏡感染報(bào)道，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡相關(guān)感染發(fā)生率是1/180萬，數(shù)據(jù)只是冰山一角，還有許多落后的國家與地區(qū)沒有統(tǒng)計(jì)！1974-1987年，全球84例內(nèi)鏡導(dǎo)致沙門氏菌感染1974-1993年，全球45例內(nèi)鏡導(dǎo)致銅綠假單胞桿菌感染發(fā)生ERCP后銅綠假單胞桿菌血癥報(bào)道早前僅用流動(dòng)水沖洗使用后的內(nèi)鏡引起疾病傳播，開始使用消毒劑對內(nèi)鏡管腔消毒ERCPESTENBPNOTES窺視人體深部腔道Lichtleiter1805年硬式食管鏡1826年硬管式胃鏡1868年硬式內(nèi)鏡階段光導(dǎo)纖維胃十二指腸鏡1957年半可屈式胃鏡1932年半屈式內(nèi)鏡階段纖維結(jié)腸鏡1963年電子內(nèi)鏡1983年超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡2000年光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡階段

內(nèi)鏡感控-是永恒的話題!感染鏈

活的微生物病原體

◆足夠數(shù)量的病原體（致病力）

◆宿主對病原體的易感性（免疫力）

◆

病原體的入侵門戶（內(nèi)源性外源性）

所謂的“感染鏈”，必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺，切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。

所謂的“感染鏈”，必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺，切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。

感染源

◆內(nèi)源性菌群

某個(gè)流程導(dǎo)致菌群進(jìn)入血液或其他通常無菌的人體部位，如膽管炎、心內(nèi)膜炎

◆外源性菌群

通常與通過接觸傳播的革蘭氏陰性菌或分枝桿菌有關(guān)

-接觸病患/醫(yī)務(wù)工作者-器械的交叉污染-操作過程（未徹底處理的器械）環(huán)境（例如通風(fēng)、食品）

所有患者都被認(rèn)為是潛在的感染源，因而使用過的內(nèi)鏡和附件必須采用標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的程序進(jìn)行清洗、消毒與滅菌。

清洗消毒的難度

內(nèi)鏡的構(gòu)造設(shè)計(jì)復(fù)雜，存在許多的死角和縫隙。對熱量和化學(xué)制劑敏感，無法進(jìn)行高壓滅菌與長時(shí)間的消毒劑浸泡。材質(zhì)昂貴，限制了可用清洗劑和消毒劑的類型。

細(xì)菌生物膜？？？（Biofilm）SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜的定義內(nèi)鏡生物膜

生物膜是不同類型的細(xì)菌基質(zhì)和菌表面的多糖（EPS），從細(xì)菌中分泌并黏附到內(nèi)鏡腔道。尤其是刮傷或損傷的內(nèi)鏡腔道能使細(xì)菌更牢固地粘附在內(nèi)管道表面，外表形成一種保護(hù)膜，使細(xì)菌不受殺菌劑的影響。

一旦生物膜在內(nèi)鏡腔道中形成。即使采用正確的洗消流程祛除也很困難。目前普遍認(rèn)為生物膜形成是內(nèi)鏡清洗消毒失敗的許多原因之一。

SGNA（美國胃腸病相關(guān)技術(shù)與護(hù)理人員學(xué)會(huì)）

內(nèi)鏡水氣管道內(nèi)的生物膜電子顯微鏡（90×）掃描顯示內(nèi)窺鏡送氣/水管道表面的生物膜電子顯微鏡（6344×）掃描顯示被生物膜所覆蓋的“健康的”細(xì)菌，它們能逃脫高水平消毒和滅菌生物膜研究的最新認(rèn)識

生物膜:可以在許多醫(yī)療用具表面形成，如各種導(dǎo)管、乳房埋植劑、隱形眼鏡、牙科注射器等。并經(jīng)常由于植入失敗而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)的感染，隨之而來的是：增加了病人的死亡率和衛(wèi)生保健費(fèi)。通過物理方法：如超聲和機(jī)械清洗去除生物膜是有效的；但化學(xué)方法往往無效。因?yàn)樯锬咕鷦┯械挚剐?生物膜的特性特性-群體感應(yīng)性（1）

附著物打開或關(guān)閉某些基因

生物膜細(xì)胞釋放生化分子協(xié)同生長增加致病力抑制其他細(xì)菌

向周邊液體釋放有機(jī)物特性-抵抗性（2）

由于生物膜的包裹作用，可導(dǎo)致生物殺滅劑的穿透性延遲。

同時(shí)對抗生素和殺菌劑的抵抗力可以增強(qiáng)到1,000倍。

生物膜中細(xì)菌細(xì)胞的生理、形態(tài)和代謝與外界的游離細(xì)胞不同。

而目前抗生素和殺菌劑的實(shí)驗(yàn)只針對細(xì)菌的游離細(xì)胞,并不針對生物膜內(nèi)抵抗性更強(qiáng)的細(xì)菌。

生物膜的形成人為過失

◆清洗不徹底

◆清洗劑和消毒劑使用不正確

◆內(nèi)鏡管道干燥不夠存儲(chǔ)不當(dāng)多糖基質(zhì)

促進(jìn)對固體表面的附著

提供結(jié)構(gòu)支撐

表面（載體）

惰性、無生命物質(zhì)或活組織形成條件：形成機(jī)理(1)

液體中的分子形成→細(xì)菌轉(zhuǎn)運(yùn)到表面→細(xì)菌附著到表面→EPS將細(xì)菌黏附起來→通過細(xì)菌繁殖和新細(xì)菌的加入形成微生物繁殖體

多一層的細(xì)胞附著在被吸收的有機(jī)體分子營養(yǎng)最豐富的表面上。

細(xì)菌分泌一種膠狀多糖物質(zhì)將其固定在表面上，使之能吸收水中攜帶的營養(yǎng)。多糖物質(zhì)以多層粘性物（“靜態(tài)池”）將每一個(gè)細(xì)菌包裹起來，使之不受破壞性水流的影響。形成機(jī)理(2)

生物膜基質(zhì)還起到殺菌劑屏障的作用，使得細(xì)菌種群不受限制地生長。細(xì)菌開始生長并分裂，相互間發(fā)出重組信號。它們自行排列成柱狀和蘑菇構(gòu)狀，全部由輸送食物、排泄廢物的彎曲通道連接，從而形成有著自身防御和通信系統(tǒng)的群落。形成機(jī)理(3)生物膜形成原因

人為過失比率高達(dá)30-55%

對內(nèi)鏡清洗、消毒的重要性缺乏認(rèn)識，因而人力資源和設(shè)備的投入不足。（認(rèn)識與觀念）

操作者缺乏對內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)知識的了解和掌握導(dǎo)致洗消流程錯(cuò)誤。

（缺乏專業(yè)培訓(xùn)）

操作者責(zé)任性不強(qiáng)，導(dǎo)致洗消流程任意缺省。（監(jiān)管力度不夠）

生物膜的危害性SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜危害描述生物膜

不僅代表能脫離和污染患者的病原菌的儲(chǔ)藏所，而且代表了可能是進(jìn)入循環(huán)的內(nèi)毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前沒有徹底清洗的話，僅使用有效的殺菌劑是不夠的（Marion，2006）。

及時(shí)有效的清洗過程是對付生物膜形成的最好防御措施。

研究證明

生物膜可以在多種疾病中造成嚴(yán)重的危害（例:腎結(jié)石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、內(nèi)鏡檢查中等）。

美國亞特蘭大疾病控制中心（CDC）研究認(rèn)為：各種人類細(xì)菌感染當(dāng)中有65％是由生物膜引起的。

每年接受導(dǎo)管和支架治療的患者當(dāng)中有5％的患者受器械上生長的細(xì)菌生物膜嚴(yán)重感染。

研究認(rèn)為

對于復(fù)雜醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌而言，生物膜是一個(gè)現(xiàn)實(shí)而普遍的問題生物膜可以成為傳播感染的載體生物膜一般只有用顯微鏡才能觀察到（盡管足夠多數(shù)量的生物膜也能用肉眼觀察到），因此復(fù)雜器械中的生物膜很難被檢測到，應(yīng)當(dāng)假設(shè)生物膜是存在的并進(jìn)行相應(yīng)的處理內(nèi)鏡診療感染案例

ERCP診療：◆

2010年前我省二家醫(yī)院內(nèi)鏡中心有4例患者行ERCP操作后發(fā)生嚴(yán)重的綠膿桿菌感染事件，其中二例患者死亡。

◆2007年，美國一項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析（1977-2006）：收集21個(gè)前瞻性研究，16,855接受ERCP患者，ERCP促使的并發(fā)癥總共1,154（6.85%），感染患者242例（1.44%）?！?010年，法國報(bào)道一家醫(yī)院在2008年12月-2009年8月期間發(fā)現(xiàn)16例ERCP術(shù)后患者感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌（ESBL）感染。INDIANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY,2005,VOL24;NUMB3,pages132AmJGastroenterol.2007Aug;102(8):1781-8.Endoscopy.2010Nov;42(11):895-9.

內(nèi)鏡診療引起的感染（1）

◆在內(nèi)窺鏡傳染各種各樣的沙門菌(傷寒菌，鼠傷寒菌等)。大部分的感染事例的原因是：曾使用了低效消毒劑。

◆3個(gè)白血病患者綠膿桿菌感染。接受活檢的2個(gè)患者死亡這個(gè)事例的原因是：內(nèi)窺鏡檢查室被綠膿桿菌所污染?！粲猛瑯拥拇竽c內(nèi)窺鏡接受檢查。2個(gè)HCV陰性的患者患了肝炎。3個(gè)患者的血清中都有同型的丙型肝炎病毒RNA因子。這個(gè)事例的原因是：因?yàn)槭褂昧宋唇?jīng)滅菌的活檢鉗子。2006年選自日本自治醫(yī)科大學(xué)報(bào)道內(nèi)鏡診療引起的感染（2）

支氣管鏡檢查：◆

1997年，美國霍普金斯醫(yī)學(xué)院MicheleTM等人報(bào)道因支氣管鏡檢查而傳播結(jié)核分支桿菌：

某一個(gè)肺癌病人在做支氣管鏡檢查6個(gè)月后，患了肺結(jié)核（TB）。其確定原因是他使用了一個(gè)在2天前做過同一支氣管鏡檢查的肺結(jié)核患者的支氣管鏡。TransmissionofMycobacteriumtuberculosisbyafiberopticbronchoscope.MicheleTM,etal.JAMA1997;278:1093-5.內(nèi)鏡診療引起的感染（3）

EUS-FNA相關(guān)性感染：

◆2003年，美國羅切斯特梅奧診所基金會(huì)消化科報(bào)道：52位患者74個(gè)穿刺點(diǎn)總共266回穿刺，其中3例（5.8%）患者為：菌血癥（草綠色鏈球菌），另外3例患者血培養(yǎng)顯示：凝固酶陰性葡萄球菌為陽性（考慮污染）。

◆

2007年，美國同一家醫(yī)院一項(xiàng)針對直腸病變的ENS-FNA回顧性研究報(bào)道：100位患者共471回穿刺，6例患者血培養(yǎng)陽性，4例考慮污染，2例（2.0%）為菌血癥（脆弱類桿菌和兼性雙球菌）。ClinGastroenterolHepatol.2007Jun;5(6):684-9.GastrointestEndosc.2003May;57(6):672-8.內(nèi)鏡診療引起的感染（4）

生物膜的清除生物膜的清除

細(xì)菌的清除與中和：

只要有效地完成這個(gè)程序，生物膜就不容易重新形成并滋生。

EPS的清除：

只要完成這個(gè)程序，表面就會(huì)達(dá)到‘潔凈’狀，但表面的缺陷仍可能使細(xì)菌附著。

內(nèi)鏡洗滌劑沖洗管壁殘留生物膜菌落計(jì)數(shù)洗滌劑組

實(shí)際生物膜菌落計(jì)數(shù)

標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)

CFU/片x±s，n=6

Log10(CFU/片)x±s

含酶洗滌劑(Rapidmulti-enzymecleaner)(1.53±0.86)×1033.18±2.93含酶洗滌劑（Detergezyme)

(3.25±2.83)×10

*

1.51±1.45內(nèi)鏡專用洗滌劑（intercept）

0*

空白組

(3.40±2.23)×103

3.53±3.34*:與空白組相比有顯著性差異，P<0.05

生物膜形成預(yù)防對策手工預(yù)清洗！很重要！?。?/p>

胃鏡腸鏡

(log10CFU)(log10CFU)

_____________________________________清潔前

6.7(4.5-7.3)8.5(6.2-9.1)16.8(0-7.4)8.5(5.7-9.4)29.8(7.1-10.3)3清潔后

2.0(0.9-2.1)2.3(1.4-2.7)4.8(3.7-5.3)4.3(3.1-4.6)5.1(3.1-5.6)__________________________________________________________

軟式內(nèi)鏡生物負(fù)荷:108-109

清洗后生物負(fù)荷降低3-5個(gè)對數(shù)級

1Vesleyetal.1998.GastroenterologyNursing22:63-68

2Alfaetal.1999.AJIC27:392-4013Chuetal.1997.GastrointestinalEndoscopy48:137-142

預(yù)清洗的可選方法

清洗劑的作用（化學(xué)作用）

阻止分泌物變干。分解血、碳水化合物、脂肪、纖維素，去除有機(jī)物。以降低微生物數(shù)量。人工刷子清洗作用（物理作用）

采用與器械相吻合的毛刷洗刷。需一定的時(shí)間、壓力和流速的流動(dòng)水刷洗，以清除粗大的碎片物。以減少生物負(fù)荷。

預(yù)清洗預(yù)清洗注意點(diǎn)◆必須立即清洗，刷洗和沖洗不徹底

血液和有機(jī)物蛋白碎片可能硬化結(jié)垢難以去除。

◆

有機(jī)殘留物會(huì)使消毒劑失活并且/或者阻礙消毒劑和器械的充分接觸。

◆

器械類型會(huì)影響清洗消毒的效果

有機(jī)殘留物有利于細(xì)菌生長和生物膜形成。漂洗注意點(diǎn)◆使用自來水進(jìn)行終末漂洗（除非達(dá)到飲用標(biāo)準(zhǔn)）

內(nèi)鏡可能被二次感染◆污染的水+吹干不充分

容易形成細(xì)菌生物膜◆

沒有完善的水處理系統(tǒng)與自身消毒程序

的自動(dòng)洗消機(jī)

是內(nèi)鏡的污染源加強(qiáng)內(nèi)鏡操作人員的培訓(xùn)

◆培訓(xùn)時(shí)間：

至少進(jìn)行一周的專業(yè)知識培訓(xùn)并維持此技能。

◆最起碼的培訓(xùn)內(nèi)容:對內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)和功能有最基本的理解和了解。應(yīng)該接受標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施的訓(xùn)練。對特殊消毒處理的培訓(xùn)。使用清洗劑、消毒劑的生物化學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)?！糇罱K達(dá)到目的：能自覺執(zhí)行規(guī)范的洗消標(biāo)準(zhǔn)流程。能達(dá)到掌握最佳的技能操作。避免人為過失

◆加強(qiáng)責(zé)任感：

糾正內(nèi)鏡操作中一些錯(cuò)誤手法；錯(cuò)誤的洗消流程。

◆呼吁：

足夠的行政支持與監(jiān)督，改建某些簡陋的洗消設(shè)備。加強(qiáng)人力資源與設(shè)備、病人診療數(shù)的合理配置。◆建議：

廠家在內(nèi)鏡的設(shè)計(jì)上更趨于合理化。◆生物膜一旦形成：

將造成理論上認(rèn)為已達(dá)到徹底清洗消毒的流程趨于失敗。

重視生物學(xué)檢測內(nèi)鏡有哪些菌群?假單胞菌屬

(包括綠膿桿菌)和其他類似的水源性菌株大腸桿菌分枝桿菌(主要來自氣管鏡)

如何采樣?◆采樣液必須是含有消毒劑中和劑的特殊溶液（磷酸鹽緩沖液）

?！魞?nèi)鏡的采樣液至少要10ml以上?！敉坎帘粰z內(nèi)鏡插入部的全部外表面2遍，