醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制度醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制度醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制度-

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的中心內(nèi)容和永遠(yuǎn)的主題，醫(yī)院必定把醫(yī)

療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷圓滿、連續(xù)改進(jìn)的過程，要

歸入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要成立健全醫(yī)療質(zhì)量保證系統(tǒng)，即成立院、科二級(jí)質(zhì)量管

理組織，職責(zé)明確，裝備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（比方醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院傳染管理委員會(huì)、

輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職

責(zé)與權(quán)限范圍清楚，能如期召動(dòng)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理供給

決議依照。

院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)仔細(xì)切行質(zhì)

量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決議職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)的確參加

擬定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門履行指導(dǎo)、檢查、核查、

討論和督查職能。

臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管

理工作。

各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相

應(yīng)的質(zhì)量管理與剖析技術(shù)。

、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要依照上級(jí)有關(guān)要求和自己醫(yī)療工作的實(shí)質(zhì)，成立的確可行的質(zhì)量管理方案。----

醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，

能夠督查各部門，要點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的平常質(zhì)量管理

與質(zhì)量的危機(jī)管理，

質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：成立質(zhì)量管理目標(biāo)、指

標(biāo)、計(jì)劃、舉措、奏效討論及信息反應(yīng)等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)

節(jié)、要點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療安全的中心制度：

中心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)

護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、

術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

對(duì)病歷質(zhì)量管理要要點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固成立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格履行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”必定人人達(dá)標(biāo)。

、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，如期、逐級(jí)上報(bào)。經(jīng)過檢查、剖析、討論、反應(yīng)等舉措，連續(xù)改

進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的討論結(jié)果歸入對(duì)醫(yī)院、科室、員工

的績(jī)效討論評(píng)估。

7、成立與圓滿醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療

質(zhì)量管可追憶與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)。----

、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診斷常例》指導(dǎo)對(duì)患者診斷工作，有條件的醫(yī)院要漸漸用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診斷行為。

、漸漸成立不以處分為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)連續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的弊端，用于對(duì)

醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)與程序的改進(jìn)工作。

、成立與圓滿目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，

漸漸形成結(jié)果性指標(biāo)、構(gòu)造性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與討論體

系。----

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管

理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后

勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：成立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診

療規(guī)范操作技術(shù)、常例；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：依照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置

科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)異服務(wù)，充分調(diào)換人

員的積極性。

3、方便快捷快樂服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未

檢查完或門診病人未看完，搶救病人未走開危險(xiǎn)不下班，成立投

訴建議箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公然，供給查問，保持干凈寂靜的

快樂環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過

程中表現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的供給過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)----

醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校訂，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)

療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生

嚴(yán)重結(jié)果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、員工自覺推行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗

位職責(zé)，必定嚴(yán)格自覺推行好，否則為崗位不作為或不能夠勝任崗

位工作。每個(gè)崗位人員推行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自

覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常張開履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、

要點(diǎn)環(huán)節(jié)，能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的要點(diǎn)環(huán)節(jié)和單薄環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危大病人、手術(shù)期病人和特別病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。保證用血安全。

⑸、抓好急診搶救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)施、

搶救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假晝夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，實(shí)時(shí)客觀正確書寫，上級(jí)醫(yī)師實(shí)時(shí)改正簽字，準(zhǔn)時(shí)歸檔，牢固保留，歸檔病例不得改正、返回，----

原則上不借閱。

⑻、做好交流工作：一方面做好醫(yī)患交流工作并做好講話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的交流，保證質(zhì)量管理的決定實(shí)時(shí)履行，工作上能互相協(xié)作，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、推行零弊端管理，防備差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、要點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)

量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)度中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任督查上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員查對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目查對(duì)由科室內(nèi)部查對(duì)，嚴(yán)禁病人參加查對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反應(yīng)醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選

常有多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規(guī)范診斷方案。

⑶、擬定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療開銷。

⑷、剖析與討論：可否為歸入標(biāo)準(zhǔn)，可否吻合診斷規(guī)范，治

愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療開銷可否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行剖析、討論，每季度1次，并敦促整改。----

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年

終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，推行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主假如月報(bào)進(jìn)行管理，如期剖析討論，特別是指標(biāo)

中“三日確診率”、“入出院診斷吻合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷吻合率”、“危大病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口傳染率”、“醫(yī)院傳染發(fā)生率”、“傳生病報(bào)告率”等要點(diǎn)核查內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依照所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持同意范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采用的各樣舉措，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主假如改進(jìn)剖析，擬定與落實(shí)改進(jìn)方案、討論改進(jìn)奏效。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的敦促檢查與整改。

2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的敦促檢查與整改。

3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)施、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施進(jìn)行質(zhì)量的敦促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，敦促整改，促使

醫(yī)療質(zhì)量提高。----

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，如期不如期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門經(jīng)過平常掌握、隨機(jī)抽查、如期檢

查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

4）、檢查是質(zhì)量控制手段，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)問題、剖析、討論、促使整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)而提高和保證質(zhì)量。

5）、采用弊端管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促使質(zhì)量提高。

7）、環(huán)節(jié)管理為主，平常掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與如期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的辦理：

1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違犯了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未知足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或希望，惹起投訴、醫(yī)療糾葛，甚至醫(yī)療事故，或被

質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

2）、不合格醫(yī)療服務(wù)辦理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不----

合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)實(shí)時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出責(zé)怪教育，并予以糾正，防備不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良結(jié)果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常認(rèn)識(shí)掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。擁有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過員工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，擬定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并追蹤查驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告辦理程序》辦理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應(yīng)付不合格原因進(jìn)行剖析，查找影響要素，防備再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，依照有關(guān)規(guī)定辦理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立

即檢查，查找原因，確定糾正、辦理方法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和辦理方法的履行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾葛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)款待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成有關(guān)科室檢核查實(shí)，查找原因，給投訴者講解，并作出檢查辦理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工切記質(zhì)量目標(biāo)，創(chuàng)立學(xué)習(xí)氣氛，成立全面質(zhì)量見解，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，知足廣大病員

的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)是醫(yī)院正式宣布的醫(yī)療質(zhì)量要旨和方向。----

我院的質(zhì)量目標(biāo)“以病人為中心，以安全為要點(diǎn)，以規(guī)范服

務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

推行全面質(zhì)量管理：即全員參加質(zhì)量管理，推行全過程質(zhì)量

管理和全方向質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診

療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

包括服務(wù)基本技術(shù)、交流技巧、醫(yī)療糾葛辦理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技術(shù)、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)

責(zé)，詳盡安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室

每2周1次，正確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人

員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必定100%參加培訓(xùn)（特別情況不能夠參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)敦促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%

2、門診病歷書寫疑難病、急危大病、中毒、車禍

傷打斗打斗、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院

病歷書寫100%，書寫合格率>95%----

3、各樣檢查單書寫合格率>95%

4、處方書寫合格率>95%

5、傳生病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，

報(bào)告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷吻合率>90%

7、住院病人分科收入正確率>98%

8、無菌技術(shù)操作合格率>95%

9、連續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，

補(bǔ)考合格率100%

10、病員滿意度>95%

11、搶救電話登記率100%

五分鐘搶救出車率>98%

搶救病人登記登記率100%，登記合格

率>95%

搶救藥品、機(jī)械、物件備齊率100%（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級(jí)病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷正確率>95%5、手術(shù)前后診斷正確率>95%6、臨床與病理診斷正確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%----

8、處方書寫合格率>95%

9、傳生病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格

率>95%，漏報(bào)率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率>95%

11、分科收治病人與實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)科率100%

12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%

13、疑難死亡病例討論率>95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%

16、護(hù)理文書書寫合格率>95%

17、非昏倒非截癱病人褥瘡發(fā)生率0

18、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）

按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救

藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急大病掌握100%

20、醫(yī)患交流交流率100%，交流記錄率>98%

21、連續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室2周一次，

院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾葛各樣損害性操作與手術(shù)、麻醉簽字

率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故＜萬，醫(yī)療糾

紛＜3/萬

23、病員滿意度>95%

----

醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想----

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心內(nèi)容和永遠(yuǎn)的主題，是不斷圓滿、連續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格履行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常例、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，成立和

圓滿可追憶制度、督查討論和連續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者供給優(yōu)異、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的中心競(jìng)爭(zhēng)力，特?cái)M定醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，擬定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，擬定改進(jìn)舉措。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門履行醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、核查、督查職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出討論和改進(jìn)舉措。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，擬定科室醫(yī)療質(zhì)量管理舉措和察看方法，敦促醫(yī)務(wù)人員履行各項(xiàng)規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參加”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位員工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的履行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的督查者。

醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制----

醫(yī)藥開銷。

、仔細(xì)履行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的中心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患交流制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)節(jié)、要點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入

類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適合技術(shù)。

、優(yōu)化服務(wù)流程，改進(jìn)服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患交流，提高病人滿意度。

、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師如期核查的標(biāo)準(zhǔn)和舉措，仔細(xì)落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師如期核查制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全討論控制系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

管理，進(jìn)一步圓滿醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)。

、加強(qiáng)應(yīng)急管理，如期張開應(yīng)急操練。

．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必定人人達(dá)標(biāo)。

．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格履行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。----

、推行患者病情評(píng)估制度，依照診斷規(guī)范，擬定診斷計(jì)劃，并如期進(jìn)行評(píng)估，依照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診斷方案。

、推行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重要手術(shù)報(bào)告審

批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，要點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后察看

及并發(fā)癥的預(yù)防與辦理、醫(yī)患交流制度的落實(shí)。

、成立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，推行規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程察看，麻醉不測(cè)辦理實(shí)時(shí)。

（三）嚴(yán)格履行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份鑒別

的正確性。

、成立健全患者鑒別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)質(zhì)工作中仔細(xì)履行，正確鑒別患者；

、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者

鑒別；

、成立健全手術(shù)（介下手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患交流制度；手術(shù)（介下手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；

、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)依照上述制度的要求，與患者（家眷）

進(jìn)行主動(dòng)交流，正確鑒別患者；

5、成立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之

間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并----

成立鑒別和交接記錄；

6、成立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU之

間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并

成立鑒別和交接記錄；

、成立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳盡規(guī)定患者的鑒別和交接舉措，并成立鑒別和交接記錄；

、成立健全腕帶表記制度；

、腕帶表記清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年紀(jì)、診斷等信息；

、對(duì)于手術(shù)，昏倒，神志不清，無自主能力的重癥患者

使用腕帶表記，作為各項(xiàng)診斷操作前鑒別患者的一種方法；

、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、再生兒等特別患者群使用腕帶表記，作為各項(xiàng)診斷操作前鑒別患者的一種方法；

、患者佩戴腕帶表記應(yīng)正確無誤，佩戴部位皮膚圓滿，無擦傷、手部血運(yùn)優(yōu)異。

（四）嚴(yán)格履行各樣診斷工作常例，嚴(yán)格防備手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

、成立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

、成立手術(shù)患者及物件交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所

需必要的文件資料及物件（如：病歷、影像資料、術(shù)中特別用藥

等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

、擬定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位表記的制度與規(guī)范；----

、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表表記，并與患者共同確認(rèn)及查對(duì)；

、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方查對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表表記；

、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方查對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表表記。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院傳染管理各項(xiàng)舉措。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院傳染管理方法》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)要點(diǎn)

部門、要點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院傳染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院傳染，

張開各科醫(yī)院傳染治理有關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹推行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》為要點(diǎn)，

仔細(xì)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促使臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、仔細(xì)貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》、推行醫(yī)療技

術(shù)準(zhǔn)入制度，促使醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，連續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，

保障醫(yī)療安全。

1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)成立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)章制度，成立醫(yī)

療技術(shù)管理檔案。對(duì)張開的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審查，嚴(yán)格

管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)

審查的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

2）對(duì)已經(jīng)張開的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不能夠熟或存在很多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未獲取有關(guān)診斷科目的。----

3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，擬定詳盡推行細(xì)則和管理方法，敵手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審查、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并推行動(dòng)向管理。

2、仔細(xì)貫徹推行《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則》、《對(duì)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生

部辦公廳對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1）臨床藥學(xué)室要仔細(xì)落實(shí)處方討論制度，對(duì)處方推行動(dòng)向監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥實(shí)時(shí)予以干涉。

2）依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物

分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，的確采用措

施推進(jìn)合理用藥工作。

3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為要點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用

和細(xì)菌耐藥預(yù)警系統(tǒng)。

4）仔細(xì)做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要依照監(jiān)測(cè)工作

方案的要求，仔細(xì)、實(shí)時(shí)、正確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

5）成立健全毒、麻、精、放等特別藥品的安全管理制度并仔細(xì)落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床查驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》等有關(guān)規(guī)定，張開查驗(yàn)項(xiàng)目吻合衛(wèi)----

生行政部門宣布的目錄。特別實(shí)驗(yàn)室獲取審批同意。

、嚴(yán)格履行臨床查驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和查驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、保護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的圓滿性和有效性。

、供給24小時(shí)急診查驗(yàn)服務(wù)，臨床查驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)時(shí)間知足臨床需要。

、對(duì)張開的臨床查驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量

控制。

（八）依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理

方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，要點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急辦理、履行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹履行《臨床用血管理方法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

連續(xù)張開對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)討論指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織核查。

（十一）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷

管理規(guī)定》，加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，實(shí)時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)

比活動(dòng)。爭(zhēng)取除掉丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施干凈、溫馨，服務(wù)表記規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采----

血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診斷服

務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

、門急診與住院、住院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便利、連接。

、采用有效舉措，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具查驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

、以保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短

平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）連續(xù)深入張開“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，

落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格依照醫(yī)療安全管理的有關(guān)法律法規(guī)的要求，重視抓好

醫(yī)療安全教育和安全防備，圓滿制度，明確責(zé)任，采用有效舉措，

保證醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)舉措落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。

（十四）寬泛張開多層次多形式的宣傳教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員

和公眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和有關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，

提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、

質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量

安全見解，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)質(zhì)操作能力。

、張開公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫有關(guān)科普讀

物和宣教資料，采用現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽顯現(xiàn)、專題報(bào)道

等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的有關(guān)資料，

引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高----

公眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的舉措和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院推行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。張開的醫(yī)療技術(shù)必定是執(zhí)業(yè)診斷科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，吻合國家有關(guān)規(guī)定，而且擁有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬張開的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)判斷同意后方能推行。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)成立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)同意或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)

行如期和不如期醫(yī)療質(zhì)量核查。每個(gè)月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每

季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院傳染管理委員會(huì)、病

案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)擬定科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)方案，定

期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)核查。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行核查，并進(jìn)行全院通知。

針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象推行反應(yīng)制度，而對(duì)寬泛現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題推行

整體督辦制度，限時(shí)整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的討論和改進(jìn)----

監(jiān)測(cè)與討論是連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、加強(qiáng)推行奏效的重要路子，經(jīng)過監(jiān)測(cè)與討論，能夠?qū)崟r(shí)發(fā)現(xiàn)和解決推行連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過

程中存在的問題，對(duì)連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行考證。

有關(guān)職能部門應(yīng)付醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行剖析與討論，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，依照醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出詳盡的改進(jìn)舉措。

醫(yī)療安全警告制度

一、總則----

（一）、目的

為了進(jìn)一步加強(qiáng)全院?jiǎn)T工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防備意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全的監(jiān)控系統(tǒng)，更有效的防備醫(yī)療弊端的發(fā)生，擬定本制度。

（二）、范圍

全院?jiǎn)T工，特別是醫(yī)務(wù)人員，在推行診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能致使醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患者與家眷有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警告范圍。

（三）、原則

醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)要旨，以

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護(hù)理規(guī)范、常例為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的

各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以實(shí)時(shí)除掉安全隱患并警告責(zé)任人進(jìn)而保證醫(yī)療安全為目的。

（四）、要求

醫(yī)療安全警告工作分院科二級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)院安全警告分級(jí)

依照在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療弊端的性

質(zhì)、成都及結(jié)果，將醫(yī)療安全警告項(xiàng)目分為三級(jí)。

（一）、一級(jí)醫(yī)療安全警告項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全警告項(xiàng)目主假如指違犯各項(xiàng)規(guī)范要求，可是尚----

未造成患者投訴等結(jié)果的行為。

醫(yī)療文書

1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

2）未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

3）未在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成住院記錄、首次病程記錄、平常病程記錄及其他記錄。

4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。

5）不測(cè)死亡病例未實(shí)時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

6）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

7）未實(shí)時(shí)簽署醫(yī)院規(guī)定的各樣醫(yī)患協(xié)議類文書。

8）造成病歷等資料損失或拋棄。

紀(jì)律

1）工作人員擅自離崗。

2）對(duì)于疑難危大病人，會(huì)診醫(yī)師和協(xié)助檢查科室醫(yī)（技）

師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。

4）門、急診護(hù)士未實(shí)時(shí)將門急診危大病人轉(zhuǎn)送至急診科、

病區(qū)。

5）首次張開的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未經(jīng)過醫(yī)院專

家委員會(huì)商論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意而擅自推行。

6）違犯有關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。----

7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家眷顯現(xiàn)。

8）不負(fù)責(zé)任地講解其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家眷誤解。

9）違犯醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

診斷規(guī)范

1）門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

2）危大病人抵達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

3）會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

4）門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危大病人未推行首診負(fù)責(zé)制。

5）門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

6）三級(jí)醫(yī)師查房不實(shí)時(shí)或記錄簽字不實(shí)時(shí)。

7）病情突然惡化且初步辦理奏效不好時(shí)，未實(shí)時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

8）對(duì)疑難病例未實(shí)時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。

9）需立刻履行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，致使延緩履行。

10）對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、大病人的病情、

辦理事項(xiàng)記入接班紀(jì)錄。

11）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳生病，或發(fā)現(xiàn)傳生病或疑似傳生病時(shí)，未就地間隔、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。----

（12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后未實(shí)時(shí)診查手術(shù)病人返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查病人。

14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未實(shí)時(shí)診查手術(shù)病人。

15）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。

16）醫(yī)務(wù)人員的原因致使擇期手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延緩手術(shù)進(jìn)行。

17）供給過期滅菌器械或不合格資料。

18）護(hù)士未正確履行醫(yī)囑。

19）采用體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、

非因患者原因致使收集量不夠而需從頭采用。

20）處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量高出極量而未注明，但還沒有造成患者人身損害。

21）遇有嚴(yán)重工傷、重要交通事故、大批中毒等必定動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未實(shí)時(shí)上報(bào)。

22）術(shù)后病人察看不仔細(xì)，未能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

23）因治療需要且病情同意需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未實(shí)時(shí)聯(lián)

系，轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)原因延緩轉(zhuǎn)入。

醫(yī)療保障

（1）搶救藥品、資料未實(shí)時(shí)補(bǔ)充、改換，出現(xiàn)帳物不符或

過期藥品、資料。

2）設(shè)施、器械出現(xiàn)故障，未如期檢測(cè)或維修不實(shí)時(shí)而影響使用。----

（3）醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)施疏于檢測(cè)保護(hù)，致使結(jié)果失

真。

4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

5）血、尿、糞等檢查拋棄標(biāo)本。

6）特別查驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定

時(shí)間。

7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室實(shí)時(shí)聯(lián)

系并建議從頭檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

8）藥劑科未能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量高出基線量等。

9）調(diào)劑人員對(duì)中藥方子中需先煎、后下、沖服等特別用法的藥物未單包注明。

10）分派中草藥不是用計(jì)量器具而是估計(jì)取藥。

11）造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

12）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和保護(hù)，致使運(yùn)轉(zhuǎn)阻截。

（二）、二級(jí)醫(yī)療安全警告項(xiàng)目

因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全警告而惹起病人投訴。

一年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全警告。

由于責(zé)任人的過錯(cuò)造成非事故性醫(yī)療弊端，經(jīng)磋商或調(diào)解

或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。

（三）、三級(jí)醫(yī)療安全警告項(xiàng)目

一年內(nèi)被兩次二級(jí)醫(yī)療安全警告。

由于責(zé)任人的過錯(cuò)造成非事故性醫(yī)療弊端，經(jīng)磋商或調(diào)解----

或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額高出2000元人民幣。

各樣醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾葛，雖未認(rèn)定事故，但責(zé)任人過錯(cuò)嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院名譽(yù)的毀損。

嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時(shí)間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院名譽(yù)的毀

損。

三、醫(yī)療安全警告程序（一）立案

自查立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)益和義務(wù)在平常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交有關(guān)部門辦理。

接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，

經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全警告項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立

案。

（二）辦理1.自查立案的，立刻下達(dá)《醫(yī)療弊端限時(shí)整改通知書》。2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事

故爭(zhēng)議投訴通知單》和《醫(yī)療弊端限時(shí)整改通知書》。

可能組成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故辦理程序辦理。

被二、三級(jí)醫(yī)療安全警告的責(zé)任人，必定在接到警告通知

后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警告牌的部門接受講話，依照講話后自己的

悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)賞賜處分。

經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)判斷為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院有關(guān)文件進(jìn)行

辦理。----

四、處分

（一）、處分原則

依照警告等級(jí)，參照情節(jié)輕重、自己態(tài)度和向來表現(xiàn)，確定處分額度。

差異直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的結(jié)果中應(yīng)肩負(fù)責(zé)任，并賞賜相應(yīng)處分。

對(duì)于碰到醫(yī)療安全警告的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為

主、處分為輔的原則。對(duì)于實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極想法拯救者，賞賜必定的精神（全院通知夸耀）和物質(zhì)獎(jiǎng)賞。

（二）、處分種類

處分人員一級(jí)警告二級(jí)警告三級(jí)警告直接責(zé)任扣罰獎(jiǎng)金扣罰獎(jiǎng)金200元，扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金；負(fù)擔(dān)人100元，書面全院通知：負(fù)擔(dān)一必定比率的賠償金，檢討。定比率的賠償金；全院通知；視詳盡情取消當(dāng)年晉升資況處以記過、待崗、格。兩年內(nèi)取消晉升資格等處分。間接責(zé)任扣罰獎(jiǎng)金50扣罰獎(jiǎng)金100元，負(fù)擔(dān)必定比率的賠償人元，書面檢書面檢討。金；取消當(dāng)年晉升資討。格。

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醫(yī)療事故防備方案

為了更好地促使醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療管理水平、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障醫(yī)療

安全，促使醫(yī)院事業(yè)健康、牢固發(fā)展，我院特?cái)M定醫(yī)療事故防備

方案及辦理方法以下：

一、組織機(jī)構(gòu)

成立“醫(yī)療事故防備辦理委員會(huì)”

院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)主任委員，主管院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)處。

二、工作職責(zé)----

1、擬定與圓滿醫(yī)療事故防備方案及辦理方法，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)

療事故或重要醫(yī)療過錯(cuò)行為，依照方案實(shí)時(shí)采用舉措；

、詳盡負(fù)責(zé)醫(yī)療糾葛、醫(yī)療事故的辦理，有重特大醫(yī)療事故依照規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；

3、款待患者的投訴，向患者供給醫(yī)療爭(zhēng)講和醫(yī)療事故辦理程

序等咨詢服務(wù)，實(shí)時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾葛；

4、做好醫(yī)療事故技術(shù)判斷準(zhǔn)備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)

判斷要求的各樣有關(guān)資料，協(xié)助完成檢查取證、陳述及爭(zhēng)論等程

序；

5、負(fù)責(zé)辦理應(yīng)由醫(yī)院肩負(fù)的醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠償事宜；

6、對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違犯《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出

相應(yīng)的處分建議；

7、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員有效防備醫(yī)療事故的教育，每季度召

集各科室主任召開防備醫(yī)療事故工作會(huì)議，對(duì)實(shí)質(zhì)工作中出現(xiàn)的

各樣醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、事故苗頭仔細(xì)剖析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)，將剖析結(jié)果實(shí)時(shí)通知有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進(jìn)工作。

三、醫(yī)療事故詳盡防備舉措

1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人

員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，成立忠于職責(zé)，盡責(zé)盡責(zé)、一心一意

為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。

2、的確改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在語言、行為舉止上講究

文明禮貌，對(duì)待病員視同一律，成立“所有以病人為中心”的觀

念。----

3、隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，重視人性

化服務(wù)，嚴(yán)格推行見告義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患交流，創(chuàng)立正常優(yōu)異的醫(yī)

療氣氛。

4、嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾葛，挑撥離間，激化矛盾。

5、仔細(xì)落實(shí)各級(jí)人員崗位責(zé)任制,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管

理法律法規(guī)及行政法規(guī)。

6、各科室要擬定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防備詳盡

舉措，并嚴(yán)格依照該舉措進(jìn)行平常工作。

7、嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于急、危、重患者，各科必定以

患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以各樣借口互相推諉拒收患者。

免得造成延緩診斷治療致使醫(yī)療糾葛發(fā)生。

8、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)要點(diǎn)病人，上級(jí)醫(yī)師及經(jīng)

治醫(yī)師必定實(shí)時(shí)查房和巡視。對(duì)于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，

以及擁有隱蔽醫(yī)療糾葛的患者，必定實(shí)時(shí)報(bào)告科主任，加強(qiáng)科間

協(xié)作，趕快組織會(huì)診，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，如條件同意應(yīng)

建議患者轉(zhuǎn)院治療。

9、臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危大病人搶救、

手術(shù)病人圍手術(shù)期等要點(diǎn)病人的辦理過程中，要堅(jiān)持對(duì)各項(xiàng)診斷

常例、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。要重視個(gè)人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對(duì)

每個(gè)病例的診斷剖析思路清楚、病程記錄規(guī)范實(shí)時(shí)、搶救辦理措

施適合、對(duì)各樣預(yù)后估計(jì)充分。應(yīng)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，

特別要把好要點(diǎn)病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

10、嚴(yán)格履行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，----

嚴(yán)禁任何人對(duì)病歷進(jìn)行涂改、粘貼、刮擦、假造、隱蔽和銷毀。

嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。死

亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對(duì)外散布，否則惹起不良結(jié)果，由散

布者肩負(fù)所有責(zé)任。

11、醫(yī)技科室急診X線、CT、B超、心電圖等檢查必定實(shí)時(shí)

完成；查驗(yàn)科室當(dāng)日?qǐng)?bào)告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必定在

接到標(biāo)本后30min內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。各醫(yī)技科

室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必定裝備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時(shí)可用；

藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品實(shí)時(shí)到

位。

12、嚴(yán)格履行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防備領(lǐng)

導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在推行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必定進(jìn)行充分論

證后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，同時(shí)做好新業(yè)務(wù)張開前的準(zhǔn)備工作，最后醫(yī)務(wù)

處組織有關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審查、同意后方可張開。

13、成立醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)制度。無論是個(gè)人或科室，一旦發(fā)生

醫(yī)療差錯(cuò)都應(yīng)上報(bào)，一般差錯(cuò)要求每個(gè)月初上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)要求當(dāng)

日上報(bào)。由當(dāng)事人寫出發(fā)生差錯(cuò)的所有經(jīng)過，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組

織檢查，腳扎實(shí)地寫出檢查報(bào)告，組織科室人員進(jìn)行討論、定性

和提出辦理建議、依照造成差錯(cuò)的環(huán)節(jié)提出防備舉措，并上報(bào)醫(yī)

務(wù)處備案。不同樣樣樣意瞞報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)情況的發(fā)生。

四、發(fā)生醫(yī)療事故后辦理程序

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立刻通知上級(jí)

醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并快速采用積極拯救舉措，防備或減----

輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能拯救患者生命。

2、科主任應(yīng)立刻組織檢查，腳扎實(shí)地的寫出檢查報(bào)告并在

小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告單位、報(bào)告時(shí)間、事故發(fā)生的時(shí)間、地址、經(jīng)過、結(jié)果（死亡、殘廢、器官損害、功

能阻截以及其他人身損害結(jié)果等）、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患者可否尸檢、尸檢結(jié)果、科室初步辦理建議、依照造成差錯(cuò)的

環(huán)節(jié)此后需加強(qiáng)的防備舉措等。待事故辦理完成后，再經(jīng)由醫(yī)務(wù)

處組織有關(guān)人員討論、定性后，得出最后辦理建議，上報(bào)醫(yī)療事

故防備領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

3、醫(yī)務(wù)處依照詳盡情況，決定可否封存《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》

中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

4、疑似輸液、輸血、注射、藥物惹起的不良結(jié)果，需在醫(yī)院

職能部門人員、當(dāng)事科室人員及患者或患者家眷共同在場(chǎng)的情況

下，立刻對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，交由醫(yī)院保留。

5、如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確辦理善后工作，經(jīng)治

醫(yī)師應(yīng)實(shí)時(shí)征詢患方直系家眷可否同意尸檢，患方無論同意與否，

均應(yīng)書面簽署建議實(shí)時(shí)交回，并在病歷中仔細(xì)規(guī)范記錄。如患方

拒收、拒簽、拒絕回復(fù)，應(yīng)該如實(shí)記錄，并由在場(chǎng)人員簽字作證。

6、規(guī)定由科主任與醫(yī)務(wù)處共同款待前來投訴的患者及患者家

屬，指定專人進(jìn)行交流講解。任何科室和個(gè)人不得擅自表態(tài)回復(fù)

患方要求或同意減免患者醫(yī)療開銷。

7、款待投訴工作人員應(yīng)本著“熱情款待、耐心講解、坦誠溝

通、慎重回復(fù)、仔細(xì)負(fù)責(zé)”的態(tài)度，積極應(yīng)付患方聚眾過激行為，----

并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法保護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合

法權(quán)益。為了防備矛盾進(jìn)一步激化，應(yīng)實(shí)時(shí)通知醫(yī)院總值班，必

要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

8、經(jīng)交流無效者，一旦進(jìn)入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)

腳扎實(shí)地圓滿有關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進(jìn)行應(yīng)訴準(zhǔn)備。

病歷書寫制度

醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼----

筆書寫，力爭(zhēng)暢達(dá)、圓滿、精練、正確，字跡清楚、齊整，不得

改正、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)依照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

門診病歷書寫的基本要求：

要簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要。病員的姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、

工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各樣陽

性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、辦理建議等

均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

間隔時(shí)間過久或與前一次不同樣樣樣病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)

與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

懇求他科會(huì)診，應(yīng)將懇求會(huì)診目的及本科初步建議在病

歷上填寫清楚。

被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在懇求會(huì)診的病歷上填寫檢查所

見、診斷和辦理建議并簽字。

門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，

并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷綱領(lǐng)。

住院病歷書寫的基本要求：

住院醫(yī)師要為新住院患者書寫一份圓滿病歷，內(nèi)容包括

姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病

史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體----

格、化、特別、小、初步斷、治理意??

等，由治醫(yī)寫字。

寫力爭(zhēng)盡、整、正確，要求住院后２４小內(nèi)

完成，急立刻填寫。

住院醫(yī)寫病，主治醫(yī)修正并字。

若病房有醫(yī)，可由醫(yī)可寫，由教住

院醫(yī)字可，并做必要的充改正，住院醫(yī)

寫首次病程。

再次住院者寫再次住院病。

病住院后，必于２４小專家剖析，提出

舉措，并于病程內(nèi)。

病程（病程日志）包括病情化、所、

斷、上醫(yī)病情的剖析及意、治程和奏效。凡

推行特別理要明推行方法和。病程要及，

一般每天一次，重危病和然化病隨。病

程由治醫(yī)，主治醫(yī)有劃地行，提

出同意或改正意并字。

科內(nèi)或全院性會(huì)及疑病癥的，做。

他科醫(yī)會(huì)由會(huì)醫(yī)填寫并字。

手病的前準(zhǔn)、前、手、麻醉、

后，均地填入病程內(nèi)或另附手。

凡移交病均需由接班醫(yī)寫出接班小于病程

內(nèi)。段小由治醫(yī)填入病程內(nèi)。

----

凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必定書寫較

為詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記

錄最后由科主任審查簽字。

各樣檢查回報(bào)單應(yīng)依次次粘貼，各樣病情介紹單或診斷

證明書亦應(yīng)附于病歷上。

出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括

病歷綱領(lǐng)及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院時(shí)期的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效

果、出院時(shí)情況、出院后辦理目標(biāo)和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)

成立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷綱領(lǐng)、治療經(jīng)過外，應(yīng)記錄搶救舉措、

死亡時(shí)間、死亡原出處經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做

病理解剖的病員應(yīng)有詳盡的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷

討論也應(yīng)做詳盡記錄。

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷管理制度

一、門(急)診病歷必定有連續(xù)的頁碼，由病員自行保留。急診留觀時(shí)期，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保留。

二、患者住院時(shí)期，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、一致保留。

病區(qū)應(yīng)將收到的住院患者的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉蟮淖≡翰v由病案室負(fù)責(zé)保留，年限很多于

年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保留。住院病歷、住院記----

錄及所有主觀病歷應(yīng)注明連續(xù)的頁碼。

四、科室必定嚴(yán)格保留病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱蔽、銷

毀、強(qiáng)搶、偷取病歷。

五、病歷在科室、住院處和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制

度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶

離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保留。

七、病歷借閱：

1、除波及病員推行醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)處有關(guān)人員

外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)趕快送還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不

高出5天。

3、借閱者應(yīng)愛惜病案，保證病案的圓滿。拋棄病案者將視情

賞賜經(jīng)濟(jì)和行政處分。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限完成病歷后予以供給）：

1、對(duì)以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)該受理：

病員自己或其代理人；死亡病員近家眷或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人依照要求應(yīng)供給有關(guān)證明資料：

1）申請(qǐng)人為病員自己的，應(yīng)該供給其有效身份證明。

2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)該供給病員及其代理人的有

效身份證明及代理關(guān)系的法定證明資料。

3）申請(qǐng)人為死亡病員近家眷的，應(yīng)該供給病員死亡證明及其近家眷的有效身份證明及近家眷的法定證明資料。----

4）申請(qǐng)人為死亡病員近家眷代理人的，應(yīng)該供給病員死亡證明、近家眷及其代理人的有效身份證明、近家眷關(guān)系的法定證

明資料、代理關(guān)系的法定證明資料。

5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)該供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員自己也許其代理人同意的法定證明資料；病員死亡的，應(yīng)該供給近家眷也許其代理人同意的法定證明資料。合同也許法律還有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印也許復(fù)制病

歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)處出具收集證明的法定證明

及履行公事人員的有效身份證明后方可賞賜協(xié)助辦理。

4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷的住院記錄、

體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（查驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特別

檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)

告、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)處在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的

情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保留。封存的病歷可

以是復(fù)印件。

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

病案首頁：正確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能夠空項(xiàng)。----

住院記錄：

要求住院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成住院記錄，。

一般項(xiàng)目填寫齊全。

主訴表現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

現(xiàn)病史必定與主訴有關(guān)、吻合；能反應(yīng)本次疾病初步、

演變、診斷過程；要求要點(diǎn)突出、有條不紊、見解明確、運(yùn)用術(shù)

語正確，有鑒別診斷有關(guān)資料。

既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

有?？苹蛞c(diǎn)檢查：擁適用于診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)信

息。

病程記錄：

首次病程記錄應(yīng)該在患者住院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括

病例特色、初步診斷、診斷依照及鑒別診斷、初始診斷計(jì)劃四部

分。

平常病程記錄要求：

對(duì)病?；颊呙刻熳钌儆涗浺淮尾〕逃涗?。

對(duì)病重患者最少二天記錄一次病程記錄。

對(duì)病情牢固的患者，最少三天記錄一次病程記錄。

病程記錄內(nèi)容要求要實(shí)時(shí)反應(yīng)病情變化、剖析判斷、處

理舉措、奏效察看。

要記錄改正重要醫(yī)囑的原因。

協(xié)助檢查結(jié)果異常的辦理舉措。----

要記錄診治過程中需向患者及家眷交待的病情及診治情

況及他們的意愿。

要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出

院標(biāo)準(zhǔn)可否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師可否同意出院等建議。

會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)該于患者住院48小時(shí)內(nèi)

完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依照、鑒別診斷剖析、

診斷計(jì)劃等。

上級(jí)醫(yī)師平常查房記錄要求：

病?；颊呙刻?、病大病人最少三天內(nèi)、病情牢固病人五

天內(nèi)必定有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危大病人，必定有科主

任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

手術(shù)科室有關(guān)記錄（含介入診斷）

術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查察病人的記錄

術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)從前

完成

手術(shù)記錄應(yīng)該由手術(shù)者書寫，特別情況下由第一助手書

寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽字，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成

術(shù)后首次病程記錄要實(shí)時(shí)完成；

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主

治醫(yī)師的查房記錄。----

協(xié)助檢查：

住院48小時(shí)以上要有血尿常例化驗(yàn)結(jié)果。

輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、

HIV。

對(duì)協(xié)助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小

時(shí)有剖析記錄

對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的查驗(yàn)"緊急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有剖析

記錄

醫(yī)囑單的基本要求：

字跡清楚、無錯(cuò)別字自造字，不同樣樣樣意有任何涂改。

打印病歷不能夠有重復(fù)拷貝，要吻合有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)囑履行與停止均須有手簽全名實(shí)時(shí)間，要能鑒別。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包括一個(gè)內(nèi)

容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳盡到分鐘。

知情同意書：

手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包

括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)、患者簽字、醫(yī)師簽字等。

特別檢查、特別治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽

署；內(nèi)容包括特別檢查、特別治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的

并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽字、醫(yī)師簽字等。

出院記錄：

內(nèi)容包括：主訴、住院情況、住院診斷、診斷經(jīng)過、出----

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診建議等

的要點(diǎn)摘錄。

與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

住院病歷必定在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完

成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁

的簽字。

討論記錄

疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出建議與建議。討論

記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入

病歷。

死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周

內(nèi)召開，特別病例應(yīng)實(shí)時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一

周進(jìn)行，要有圓滿的討論記錄，有死亡原因剖析，并經(jīng)科主任、

上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。

住院病歷的其他記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

住院醫(yī)師改正交接，應(yīng)在接班前由接班醫(yī)師完成接班記

錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，

轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；

患者住院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十

四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；

患者住院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十----

四內(nèi)完成死亡記錄。

病歷討論制度

為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，特?cái)M定本制度。

一、病歷討論小組。

組長(zhǎng)：

成員：

二、詳盡操作步驟以下：

1、病歷討論每2月進(jìn)行一次。

2、由醫(yī)務(wù)處隨機(jī)抽取各科住院終末病歷各5份，組織病歷點(diǎn)

評(píng)小組召開病歷討論會(huì)議，依照“住院病歷終末質(zhì)量考評(píng)表”進(jìn)

行討論，查找病歷中書寫錯(cuò)誤或弊端，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總并

擬定預(yù)防和改進(jìn)舉措，對(duì)優(yōu)異病歷進(jìn)行獎(jiǎng)賞，對(duì)不合格病歷進(jìn)行

處分。

3、醫(yī)務(wù)科組織召開全院醫(yī)生大會(huì)，會(huì)上詳盡解讀病歷中出現(xiàn)

的錯(cuò)誤或弊端，就出現(xiàn)的錯(cuò)誤或弊端提出相應(yīng)的預(yù)防和改進(jìn)舉措并限時(shí)整改。

病例討論制度

臨床病例討論

醫(yī)院應(yīng)選擇適合的在院或已出院（或死亡）的病例舉行----

如期或不如期的臨床病

例討論會(huì)。

臨床病例討論會(huì)，能夠一科舉行，也能夠幾科結(jié)合舉行。

每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)，必定開初做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)

主治的科應(yīng)將有關(guān)資料

加以整理，盡可能作初版面綱領(lǐng)，開初發(fā)給參加討論的人員，預(yù)

作講話準(zhǔn)備。

開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解

答有關(guān)病情、診斷、治

療等方面的問題并提出剖析建議（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)

束時(shí)由主持人作總結(jié)。

臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，能夠所有或綱領(lǐng)歸入病歷內(nèi)。

疑難病例討論會(huì)：

凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，

有關(guān)人員參加，

仔細(xì)進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

術(shù)前病例討論會(huì)：

對(duì)重要、疑難及新張開的手術(shù)，必定進(jìn)行術(shù)前討論。

由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及

有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

訂出手術(shù)方案、術(shù)后察看事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。----

死亡病例討論會(huì)：

凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特別病例

應(yīng)實(shí)時(shí)討論。尸檢病例，

待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管

理部門人員參加。

討論目的是剖析死亡原因，吸取診斷過程中的經(jīng)驗(yàn)與教

訓(xùn)，

要有圓滿的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后

歸入病歷。

查房制度

科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每天一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每天最少查房二次。

對(duì)危大病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)察看病情變化并實(shí)時(shí)辦理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)

檢查報(bào)告及所需用的檢查器械等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要

求，仔細(xì)負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情并提

出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和----

病情剖析，并做出必定性的指示。

4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每個(gè)月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)

量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)質(zhì)講課。

查房的內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入

院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重要手術(shù)及特別檢查治療；

抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理的建議；

進(jìn)行必要的講課工作。

主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤

其對(duì)新住院、重危、診斷未明、治療奏效不好的病員進(jìn)行要點(diǎn)檢

查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反應(yīng)；傾聽病員的陳述；檢查病歷

并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；認(rèn)識(shí)病員病情變化并征采對(duì)飲食、生活

的建議；檢查醫(yī)囑履行情況及治療奏效；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

住院醫(yī)師查房，要求先要點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、

新住院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，

剖析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療建議；檢查當(dāng)日醫(yī)囑履行

情況；賞賜必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；檢查病

員飲食情況；主動(dòng)征采病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的建議。

院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地如期參加各科的查房，檢查認(rèn)識(shí)對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，實(shí)時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反應(yīng)記錄。

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醫(yī)囑制度

下達(dá)與履行醫(yī)囑的人員，必定是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與履行醫(yī)囑。

醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求有條不紊，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必定正確，不得涂改。如須改正或撤掉時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)履行。開寫、履行和取消醫(yī)囑必定簽字并注明時(shí)間。

醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必定查清后方可履行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)

醫(yī)師查對(duì)藥物后履行，醫(yī)師要實(shí)時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能

包括一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人仔細(xì)查對(duì)后，方可

履行。

手術(shù)后和臨盆后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)履行單上。

凡需下一班履行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥辦理。但遇搶救

危大病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士能夠針對(duì)病情臨時(shí)

賞賜必要辦理，但應(yīng)做好記錄并實(shí)時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

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處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格履行《處方管理方法》，促使合理

用藥，保障醫(yī)療安全。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審查，院長(zhǎng)同意，登記備案，并將自己之簽字或印模留樣于藥劑科。

藥劑科不得擅自改正處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師改正后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕分派。

有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性

藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)該嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)

定。

5.醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，處方一般不得高出7日用量

（《處方管理方法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特別情況可酌

情適合延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，高出限時(shí)須經(jīng)醫(yī)師改正日期，從頭

簽字方可分派。醫(yī)師不得為自己及其家眷開處方。

處方內(nèi)容

1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年紀(jì)、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑貏e要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處

方還應(yīng)該包括患者身份證明編號(hào)，代勞人姓名、身份證明編號(hào)。

2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，排列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。----

3）后記：醫(yī)師簽字也許加蓋專用簽章，藥品金額以及審查、

分派，

查對(duì)、發(fā)藥藥師簽字也許加蓋專用簽章。

4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

處方一般用藍(lán)黑鋼筆或黑色炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必定在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文

書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

醫(yī)師應(yīng)該依照醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，依照診斷規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾矸椒ā返谑臈l。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)該使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；

容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；

中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以

片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑

以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)該注明含量；中藥

飲片以劑為單位。

一般處方保留一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)同意銷毀。

對(duì)違犯規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕

分派，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查辦理。

藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審查，如期對(duì)處方進(jìn)行用藥剖析，并將建議實(shí)時(shí)向全體醫(yī)師通知；有責(zé)任向醫(yī)師供給科----

學(xué)用藥，合理用藥的信息，并賞賜用藥指導(dǎo)。

本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各樣處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

處方討論制度

為了貫徹履行《處方管理方法》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障用藥安全，減少不合理用藥，保護(hù)就醫(yī)患者身心健康，結(jié)合我院實(shí)

際，特?cái)M定處方討論制度。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立處方討論領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：

成員：醫(yī)務(wù)處、藥劑科及臨床科室負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)小組履行對(duì)醫(yī)生合理用藥進(jìn)行考評(píng)的職責(zé)，依照醫(yī)院擬定的合理用藥系列規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。

二、處方討論方法

(一)討論范圍

我院已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診斷活動(dòng)中為患者開具的處方。

(二)討論內(nèi)容

、履行《處方管理方法標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定條款。

、無指征使用藥物；

、指征改進(jìn)后應(yīng)該停藥而未實(shí)時(shí)停藥者；----

、違犯結(jié)適用藥原則；

、針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥處方；

、無依照、無指征超劑量使用藥物。

(三)討論方法

1、門診處方由藥師每個(gè)月檢查匯總，寫出討論建議，報(bào)醫(yī)務(wù)處。

、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)，藥劑科將用藥的合理性、安全性作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)提出并糾正。

、在推行三級(jí)醫(yī)師查房制度中，將用藥的合理性作為重要內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查。發(fā)現(xiàn)不合理用藥，實(shí)時(shí)予以糾正。

、在疑難、重?；颊哂懻摃?huì)診中，邀請(qǐng)藥劑科參加，提出合

理用藥建議。

(四)對(duì)住院病歷進(jìn)行專項(xiàng)用藥質(zhì)控

、質(zhì)控原則：開初控制，過程保護(hù)，結(jié)果討論。

、質(zhì)控內(nèi)容：

①病程記錄中未記錄或未說明原因的使用、改換或停止藥物。

②藥物選擇不正確。

③無指征結(jié)適用藥。

④高出藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量。

⑤指征改進(jìn)后應(yīng)該停藥而未實(shí)時(shí)停用藥物。

⑥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未實(shí)時(shí)停藥、未記錄。

⑦圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)。

(五)討論方式

、檢查中對(duì)用藥欠合理的醫(yī)囑、處方進(jìn)行討論，實(shí)時(shí)向當(dāng)事----

醫(yī)生反應(yīng)結(jié)果，使其認(rèn)識(shí)問題所在，有利于此后自覺糾正。

、成立處方討論登記公示制度。對(duì)有典型錯(cuò)誤的、同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑、處方進(jìn)行討論，采用院周會(huì)、處方討論會(huì)等形式予以通知。對(duì)連續(xù)多次出弊端處方的人員，造成嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的，按《處方管理方法》進(jìn)行處分，情節(jié)嚴(yán)重者直至取消處方權(quán)。

、每季度住院藥品使用前10位的抗生素類、活血化瘀類，

進(jìn)行單品種數(shù)量、金額統(tǒng)計(jì)，凡顛簸大于30%，而無合理講解理

由的，推行要點(diǎn)監(jiān)控。必要時(shí)采用減量或停用的舉措。

、對(duì)用藥處方金額過大，缺乏用藥指征，又無合理講解，連續(xù)3次排名全院前10名的醫(yī)生，進(jìn)行戒勉講話，屢教不改者，直至取消處方權(quán)。

、對(duì)于用藥合理性有爭(zhēng)議的，可召集有關(guān)專業(yè)人員商議，或在藥學(xué)通訊上組織商議，以促使學(xué)術(shù)交流，提高用藥的科學(xué)性、合理性、安全性。

三、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

經(jīng)過處方討論制度，加大臨床用藥看守力度，加強(qiáng)醫(yī)師合理

用藥意識(shí)，促使臨床藥學(xué)工作，自覺規(guī)范用藥行為，形成合理用藥的主流導(dǎo)向，保障用藥安全，降低患者醫(yī)藥開銷負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院信譽(yù)，保證醫(yī)院連續(xù)健康發(fā)展。

查對(duì)制度----

臨床科室

開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、

床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

履行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、

辦理前查；服藥、

注射辦理后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)

間、用法、有效期。

清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期

和批號(hào)，如不吻合要求，

不得使用。

給藥前，注意咨詢有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)

要經(jīng)過屢次查對(duì)；靜脈

給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要

注意配伍禁忌。

輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須

注意察看，保證安全。

手術(shù)室

接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬

施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、

所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

推行麻醉前，麻醉師必定查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、

麻醉方法及麻醉用藥，

在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后查對(duì)經(jīng)過。同時(shí)要知道患者----

可否有已知的藥物過

敏。

手術(shù)切皮前，推行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再

次查對(duì)姓名、診斷、

手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可張開手術(shù)。

凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所

有敷料和器械數(shù)。

除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為

查對(duì)患者信息依照

對(duì)使用各樣手術(shù)體內(nèi)植入物從前，應(yīng)付其標(biāo)示內(nèi)容與有

效期的進(jìn)行逐一核查。

藥房

配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師

簽字可否正確。

發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容可否

吻合；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容可否吻合；查對(duì)藥品有

無變質(zhì)，可否高出有效期；查對(duì)姓名、年紀(jì)，并交代用法及

注意事項(xiàng)。

血庫

血型判斷和交錯(cuò)配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，

一人工作時(shí)要重做一

次。漸漸推履行用條形碼進(jìn)行查對(duì)。----

發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、

血型、交錯(cuò)配合試驗(yàn)

結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

查驗(yàn)科

采用標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、查驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量

和質(zhì)量。

查驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本可否吻合，以

及標(biāo)本的質(zhì)量。

查驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

病理科

收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固

定液。

制片晌，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

醫(yī)學(xué)影像科

檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號(hào)、部位、

目的。

治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、

角度、劑量。

使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏----

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

理療科及針灸室

各樣治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑

量、時(shí)間、皮膚。

低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)

和有無斷針。

供給室

準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、干凈度。

發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、干凈辦理情況。

高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡可否達(dá)標(biāo)

特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室

應(yīng)依照上述要求精神，擬定本科室工作的查對(duì)制度。

會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)實(shí)時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。----

科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必定隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，

通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診：本院一時(shí)不能夠診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)

邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)

科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將

病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集領(lǐng)悟診：經(jīng)治醫(yī)師要詳盡介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳盡檢查，弘揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診建議。主持人要進(jìn)行小結(jié)，仔細(xì)組織推行。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)施條件，對(duì)不能夠診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或

醫(yī)院總值班同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2.病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者自己或家眷充分見告，如估計(jì)途中可能

加大病情或死亡者，應(yīng)留院辦理，待病情牢固或危險(xiǎn)事后，再行----

轉(zhuǎn)院。

較大病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷綱領(lǐng)隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交

病案室，退展轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。

轉(zhuǎn)