疼痛科診療風(fēng)險(xiǎn)防范及處理總則

醫(yī)療意外或并發(fā)癥存在任何一個(gè)臨床學(xué)科的醫(yī)療實(shí)踐中?！奥蕴弁床粫?huì)致命，但疼痛治療有可能會(huì)致殘或致命”。需確保一旦發(fā)生安全事件時(shí)，能迅速啟動(dòng)安全應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施以保護(hù)患者、工作人員及周圍環(huán)境的安全。藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥1.非甾體抗炎藥的胃腸道副作用2.局部麻醉藥的神經(jīng)損傷、中毒反應(yīng)、過敏反應(yīng)3.糖皮質(zhì)激素的神經(jīng)損害、代謝紊亂、器官損傷4.抗生素的過敏反應(yīng)、神經(jīng)損害、器官損傷非甾體抗炎藥

高齡（大于65歲）

大劑量NSAIDS治療（定義為處方推薦的最大劑量）

聯(lián)合用藥（同時(shí)使用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素和抗凝劑）

既往病史

合并疾?。ㄐ难芗膊　⒛I?。?/p>

HP感染及吸煙大于等于2

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2019）非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017）危險(xiǎn)因素

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

消化道風(fēng)險(xiǎn)-非選擇性NSAIDS。COXIBs合并低劑量阿司匹林時(shí)，胃腸道優(yōu)勢不明顯

心血管風(fēng)險(xiǎn)-COXIBs較非選擇性具有更大心血管安全隱患（2016FDA塞來昔布布洛芬雙氯芬酸鈉、2017薈萃分析心血管風(fēng)險(xiǎn)患者建議非選擇性）

血小板功能的影響-非選擇性與COXIBs無差異

其他-肝、腎、心理、哮喘、COX2在骨愈合中必不可少中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2019）非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017）

注意事項(xiàng)

告知、劑量個(gè)體化

胃腸道風(fēng)險(xiǎn)：COX-2抑制劑＋PPI、米索前列醇

選用一種，逐漸加量，足量2-3周后無效可更換，有效后逐漸減量，不能兩種同時(shí)使用

心血管風(fēng)險(xiǎn)（口服小劑量阿司匹林）：對(duì)乙酰氨基酚或萘普生

腎功不全：避免用

肝功不全：肝功能監(jiān)測慎重

華法林、肝素等抗凝劑或血小板減少：避免用非選擇性中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2019）非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017）局麻藥1.誤入動(dòng)脈-主要因素。2.個(gè)體特征（年齡、性別、體重、肝功能、腎功能等）。對(duì)于小劑量局麻藥注射產(chǎn)生毒性反應(yīng)的現(xiàn)象，往常被認(rèn)為是藥物過敏。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)，注射1%利多卡因1.5ml后很容易引起嚴(yán)重的呼吸抑制及意識(shí)消失。主要因素1.中樞神系統(tǒng)興奮-早期癥狀輕者表現(xiàn)為面紅、血壓升高、脈搏增快、眩暈、耳鳴等；中度中毒反應(yīng)除上述癥狀外可出現(xiàn)視物模糊、煩躁不安、惡心嘔吐；

嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、窒息等，如處理不及時(shí)或不當(dāng)會(huì)引起死亡。臨床表現(xiàn)2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制-由大腦皮質(zhì)逐漸至延髓,其表現(xiàn)為嗜睡、痛覺消失、意識(shí)喪失，最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。3.心血管的毒性反應(yīng)：心肌抑制低血壓控制劑量臨床表現(xiàn)1.鎮(zhèn)靜藥物：抗驚厥2.回抽3.安全劑量4.警惕先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然尖叫、頭暈、入睡、耳鳴、多語、肌肉抽動(dòng)。5.吸氧6.開放靜脈有效循環(huán)預(yù)防1.表現(xiàn)：皮膚潮紅、蕁麻疹、粘膜充血、支氣管痙攣、咽喉部水腫、休克、甚至循環(huán)驟停。2.處理：吸氧，開放靜脈，腎上腺素、苯海拉明、氨茶堿、地塞米松過敏反應(yīng)-極為少見1.治療藥物為多種藥物的混液，患者出現(xiàn)疼痛加劇，局部有發(fā)熱感，大約12h后逐漸消失。2.嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)癥處理。局部藥物吸收痛糖皮質(zhì)激素

分類及劑型

弱效-氫化可的松-抗炎強(qiáng)度1

中效-曲安奈德-抗炎強(qiáng)度5

強(qiáng)效-地塞米松-抗炎強(qiáng)度30

強(qiáng)效-倍他米松-抗炎強(qiáng)度25-30

糖皮質(zhì)激素在疼痛微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用-中國專家共識(shí)（2017）

分類及劑型

水溶劑型：地塞米松磷酸鹽、倍他米松磷酸鹽、甲潑尼龍醋酸鹽起效快、作用時(shí)間短

混懸劑型：曲安奈德（2-3周不宜多次注射）、復(fù)方倍他米松（4周以上可多次應(yīng)用）

乳糜劑型：地塞米松棕櫚酸酯（2周以上可靜脈注射副作用?。?/p>

粉針劑型：甲強(qiáng)龍和曲安奈德糖皮質(zhì)激素在疼痛微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用-中國專家共識(shí)（2017）

配伍及療程

1.頸段、胸段硬膜外腔及神經(jīng)根阻滯中不具備影像監(jiān)測，不推薦使用混懸制劑

2.硬膜外腔治療中，中長效激素的使用6個(gè)月內(nèi)不超過3次，短效不超過5次

3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射治療3個(gè)月1次，最長可連續(xù)2年

4.交感神經(jīng)阻滯不推薦應(yīng)用激素糖皮質(zhì)激素在疼痛微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用-中國專家共識(shí)（2017）

1.肌肉及滑囊注射：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+得寶松1ml或地塞米松3-5mg，1次/2-4周共3-5次

2.關(guān)節(jié)腔注射：1%利多卡因或0.15%羅哌卡因+得寶松0.5-1ml或曲安奈德10-40mg，3個(gè)月不超過1次

3.頸段、胸段硬膜外：1%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松5-10mg，1次/2-4周共3次

4、腰段硬膜外：1%利多卡因或2%羅哌卡因+得寶松1ml或曲安奈德10-40mg，1次/2-4周共3次

5.骶管注射：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+得寶松1ml或曲安奈德10-40mg，1次/2-4周共3次

糖皮質(zhì)激素在疼痛微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用-中國專家共識(shí)（2017）配伍及療程

不良反應(yīng)

1.注射部位出血、感染

2.誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔

3.肌腱和韌帶損傷/斷裂軟組織鈣化

4.皮下組織萎縮、色素減退

5.高血壓、高血糖、面部潮紅、興奮、睡眠障礙、過敏反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在疼痛微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用-中國專家共識(shí)（2017）設(shè)備與操作禁忌癥的掌握1.帶有心臟起搏器的病人，因?yàn)門ENS電流容易干擾起搏器步調(diào)2.刺激頸動(dòng)脈竇3.妊娠婦女的腰及下腹部4.局部感覺缺失5.對(duì)電過敏者經(jīng)皮電刺激（TENS）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：1.出血性疾病2.血栓形成-易造成栓子脫落3.生長痛患兒4.嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神病患者沖擊波整體因素相對(duì)禁忌癥：低能量沖擊波可以應(yīng)用1.嚴(yán)重心律失?；颊?.嚴(yán)重高血壓、血壓控制欠佳3.安裝心臟起搏器4.惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移5.妊娠女性6.感覺功能障礙？？沖擊波整體因素1.肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者2.體外沖擊波焦點(diǎn)位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者3.骨缺損大于2cm的骨不連患者4.關(guān)節(jié)液滲漏患者沖擊波局部因素禁忌癥1.局部血腫、淤紫、點(diǎn)狀出血2.治療部位疼痛反應(yīng)增強(qiáng)3.治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退沖擊波不良反應(yīng)1.血小板功能障礙綜合征2.重度血小板減少癥3.血流動(dòng)力失穩(wěn)4.敗血癥5.局部感染6.不愿接受風(fēng)險(xiǎn)患者PRP

絕對(duì)禁忌癥1.NSAIDS藥物停藥未超過48小時(shí)2.1個(gè)月內(nèi)患處曾注射糖皮質(zhì)激素3.全身皮質(zhì)激素治療停藥未超過兩周4.吸煙5.最近發(fā)燒或其他疾病6.癌癥-造血系統(tǒng)或骨轉(zhuǎn)移7.血紅蛋白小于10g/dl8.血小板計(jì)數(shù)小于105/ulPRP

相對(duì)禁忌癥1.24小時(shí)內(nèi)治療部位不要接觸水2.1周內(nèi)不要蒸桑拿、按摩3.1周內(nèi)不要服用阿司匹林類藥物4.1個(gè)月內(nèi)不要行激光類治療PRP

注意事項(xiàng)1.椎間盤外：25mg/l10ml2.軟組織：20mg/l3-10ml3.關(guān)節(jié)腔：20mg/l15-25ml臭氧治療

用量1.加熱時(shí)注意觀察，避免燙傷2.起針后局部壓迫，避免血腫3.針刺部位保持干燥，3天內(nèi)不與水接觸4.穿刺部位3天內(nèi)每天消毒換藥1次銀質(zhì)針

注意事項(xiàng)1.蠶豆病2.毒性彌漫性甲狀腺腫3.嚴(yán)重凝血障礙4.不穩(wěn)定性心血管病、急性心肌梗死5.急性酒精中毒6.貧血7.水電解質(zhì)紊亂8.癲癇9.枸櫞酸鈉過敏等大三氧

絕對(duì)禁忌癥1.月經(jīng)期2.未成年人3.年齡上無嚴(yán)格限制，大于80歲可選用直腸灌注大三氧

相對(duì)禁忌癥1.治療期間不建議口服維生素和抗氧化劑2.可能增加血管緊張素酶抑制劑降壓作用3.不推薦抗凝藥物使用期間進(jìn)行大三氧4.可能加重銀屑病癥狀5.慢性腎衰合并糖尿病患者，可能誘發(fā)高血鉀大三氧

相關(guān)藥物影響1.年齡大于70歲2.全身情況較差3.手術(shù)無效、疼痛復(fù)發(fā)4.帶狀皰疹神經(jīng)痛5.三叉神經(jīng)痛射頻

適應(yīng)癥1.結(jié)核、細(xì)菌感染2.