胃惡性腫瘤護理查房概述：胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居各類腫瘤的前茅。腺癌占95%,是最常見的消化道惡性腫瘤。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀，當臨床癥狀明顯時，病變已屬中晚期。胃位于人體上腹部，呈“J”字形，是食物消化的重要器官。胃癌可以在胃的任何部位產生，發(fā)展過程可能經過很多年。胃癌及癌前病變的癥狀比較隱匿且無特異性，因此早期胃癌很難被發(fā)現。事實上，我國只有5%?10%的胃癌能被早期診斷。我國胃癌死亡率：男性為41/10萬，女性為19/10萬，分別是歐美發(fā)達國家的4?8倍和3~8倍。我國胃癌發(fā)病有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別，胃癌死亡率為2580萬，占全部惡性腫瘤死亡的23%，位居惡性腫瘤死亡的前茅。病因1.飲食因素：鹽腌、煙熏食品被認為之胃癌危險因素。2.環(huán)境因素：從對日本移民研究中發(fā)現，提示環(huán)境因素與胃癌發(fā)病有關。3.微生物因素:(1)幽門螺桿菌（2）其他微生物因素（3）遺傳因素（4）肥胖（5）基因改變病理分類及臨床分期1.胃癌的大體分型（1）早期胃癌是指腫瘤浸潤不超過粘膜下層者。Ⅰ型為隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型為淺表型，病灶比較平坦沒明顯的隆起或凹陷；Ⅲ型為凹陷型，有較深的潰瘍。(2)進展期胃癌是指腫瘤浸潤超過粘膜下層或漿膜層。此時腫瘤可發(fā)生直接浸潤性擴散，且多伴有淋巴、腹膜或血型轉移，故也稱中、晚期胃癌。進展期胃癌分期主要根據腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內浸潤方式確診。組織學分型

腺癌腸型、腺癌彌漫型、乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘膜腺癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌、未分化癌、類癌。臨床表現

1.腹部脹痛2.食欲減退和消瘦3.進食梗阻和嘔吐4.嘔血、黑便、貧血

胃癌的浸潤和轉移

1、直接浸潤2、淋巴道轉移3.血道轉移晚期、肝轉移最多見4、腹腔種植轉移

胃癌的診斷

1.病史2.X線檢查3.胃鏡檢查4.CT檢查5.螺旋CT仿真內鏡6.MRI檢查7.PET檢查（正電子發(fā)射計算機斷層顯像、早期診斷腫瘤等疾?。?.超聲內鏡檢查9.細胞核病理學檢查(1)脫落細胞檢查（2）胃粘膜組織檢

患者、男、76歲、初中、務農。住院號：387705；因確診胃惡性腫瘤、2周期化療后1年余、1周期化療中。于2021年07月19日09:55分平車入院。體格檢查：神志清楚，慢性病容，營養(yǎng)不良，消瘦體型。測T：36.7℃P:98次/分R:19次/分BP:126/78mmHg。入院時患者帶入右鎖骨下CVC，置入長度約15㎝，導管固定、通暢。巴塞爾評分30分、MORSE評分70分、導管評分8分。壓瘡風險評分14分。疼痛評分0分。營養(yǎng)評定5分。深靜脈血栓評分分。案例分析案例分析既往史：高血壓、冠心病、闌尾切除術。過敏史：破傷風診斷：1.胃惡性腫瘤（cT4aN2M0腺癌，部分印戒細胞癌）2周期化療后；2.高血壓；3.肺部感染；4.腦出血后遺癥；5、陳舊性肺結核；6、冠心病遵醫(yī)囑按腫瘤科常規(guī)Ⅰ級護理、普食、臥床休息、深靜脈血栓基礎預防、深靜脈置管護理、給予卡文、奧美拉唑、白蛋白、頭孢呋辛等藥物治療。

案例分析

患者4年余前無明顯誘因下出現上腹部隱痛，間歇發(fā)作，不向其他部位放射，饑餓狀態(tài)下疼痛明顯，飯后可緩解，近1年腹部不適加重，無進食障礙，無嘔吐、黑便、乏力、腹瀉、腹脹、發(fā)熱等，2019-12-29行電子胃鏡示“胃巨大粘膜不規(guī)則隆起、潰爛性質待定”，2020-01-10復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理會診示：（胃體，活檢）低分化腺癌，部分印戒細胞癌。Lauren分型：彌漫型。2020-01-09復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT斷層：1.胃體部胃癌，局部FDG高代謝；2.左側小腦局部密度影，FDG高代謝分布稀疏，請結合MR；3.左肺上葉及下葉斑片致密影，FDG代謝增高，建議抗炎治療后CT復查；兩肺小結節(jié)；縱膈及兩側肺門淋巴結炎性增生可能；4.雙側頸部淋巴結炎性增生；肝臟囊腫；右側腹股溝疝。因“新型冠狀病毒性肺炎疫情”無法至上級醫(yī)院行根治性手術治療，于2020年2月、3月在我科按SOX（奧沙利鉑+替吉奧）方案行新輔助治療。2021年3月因腦出血遺留有左側肢體偏癱后遺癥，2021年5月因消化道出血于我院消化內科予以止血、輸血等對癥治療。于2021.07.02予以替雷麗珠單抗200mg，d1+白蛋白紫杉醇100mg（80mg/㎡）d2,9,16,白蛋白紫杉醇200mg（160mg/㎡）d23；q4w行化療，出院后患者再次出現人軟、乏力加重；為求進一步治療至我院門診，擬“胃CA”收入我科住院治療，患者精神、食欲、睡眠差，大小便無異常，近期體重無明顯變化。實驗室檢查結果護理診斷

1、感染

2、皮膚完整性受損4、有導管滑脫的危險

6、預感性悲哀3、有跌倒墜床的危險5、肢體功能障礙

7、營養(yǎng)失調（低于機體需要量）護理診斷：感染

1、長期留置CVC

2、免疫相關性皮炎（破潰）。3、長期臥床、抵抗力下降、可能發(fā)生墜積性肺炎護理目標：降低感染的程度護理措施：1、CVC維護應嚴格無菌操作，加強巡視及床頭交接班，觀察CVC穿刺點情況，嚴密觀察穿刺處周圍皮膚有無紅腫熱痛感染現象，有無膿性分泌物，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。

2、指導患者穿棉質衣物，避免摩擦，抓撓、保持皮膚清潔、干爽，根據醫(yī)囑使用抗生素。

3、墜積性肺炎要加強翻身、拍背，采取后背翻身拍背排痰，促進痰液排出。

4、保持病室整潔，定時開窗通風。鼓勵病人進食高維生素、高熱量、高蛋白、易消化的食物，以加強營養(yǎng)，提高抵抗力。加強口腔護理，監(jiān)測生命體征（尤其是Ｔ）。護理評價：1、CVC無感染的發(fā)生。2、無墜積性肺炎發(fā)生

3、破潰皮膚較前好轉、感染癥狀減輕評價時間：2021-08-10護理診斷：皮膚完整性受損-與免疫相關性皮炎有關護理目標：破潰皮膚愈合。護理措施：1、評估病人的皮膚情況，建立翻身記錄卡、每兩小時翻身。避免局部長期受壓，翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷。

2、保持床單位整潔，皮膚清潔、干燥。指導患者家屬每日用溫水清潔皮膚，對受壓處進行按摩，促進血液循環(huán)。

3、加強基礎護理，生活護理，經常巡視病房、建立壓瘡評估單，動態(tài)壓瘡評估，積極采取相關措施，防止壓瘡發(fā)生。護理評價：患者破潰皮膚愈合。評價時間：2021-8-10護理診斷：有跌倒、墜床的危險——與患者經常坐輪椅、搬動病人上下床、左側肢體偏癱、乏力有關。護理目標：患者未發(fā)生跌倒、墜床。護理措施：1、床頭警示牌，保持病房及周圍環(huán)境安全、無雜物。

2、護士加強巡視，嚴格交接班，床兩邊加設護欄。。3、患者坐輪椅時家屬陪護在身旁，搬動病人上下床時至少要兩名家屬攙扶，以防患者墜床。

4、指導患者家屬對偏癱肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮.向患者家屬做好（起床三部曲：起床前平躺30秒，坐30秒，站30秒）的宣教。

護理評價：患者未發(fā)生跌倒、墜床。評價時間：2021-8-10護理診斷：有導管滑脫的危險——與無貼膜固定，用紗布、思樂扣固定有關護理目標:患者未發(fā)生脫管護理措施：1、妥善固定導管，做好帶管宣教。嚴密觀察固定情況，若患者汗多、潮濕、滲液、脫開等情況時，應及時更換，保持局部皮膚干燥。

2.按時巡視病房，定期維護檢查導管，做好交接班。

3.翻身或搬動患者前應妥善固定導管，導管維護時，要正確操作，動作輕柔，以防牽拉拽出導管。

護理評價:患者未發(fā)生脫管。評價時間：2021-8-10護理診斷：肢體功能障礙--與左側肢體偏癱有關護理目標：功能障礙恢復護理措施：1、鼓勵患者及家屬積極鍛煉，向患者及家屬講解活動的重要性，督促其做力氣所能及的事。

2、嚴密觀察患者的肢體血運情況，經常按摩雙下肢左側肢體，關節(jié)部位內旋，外展，彎曲等動作，叫家屬購買小球給予患者，使用左手揉抓小球，增加左側肢體肌力3、加強恢復期康復訓練，指導偏癱肢體的主動活動恢復，肩關節(jié)的屈曲伸展運動，和前臂的內旋外旋動作每次5min次以上，每日3~4次，指導患者家屬做血栓預防操，每日2次，每次15-20分鐘。（患者拒絕做氣壓）。

護理評價：功能障礙減輕評價時間：2021-8-10護理診斷：預感性悲哀：與患者知曉惡性腫瘤病情預后差有關護理目標：患者積極配合治療，護患能有效溝通護理措施：1、入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護患關系，提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度；

2、給予心理護理，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。

3、和病人家屬溝通以取得合作，共同關心病人，要求家屬盡可能多給與陪伴和親情的安慰。適當的給予患者聽聽音樂、故事。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。評價時間：2021-8-10護理診斷：營養(yǎng)失調，低于機體需要量----與飲食減少，腫瘤消耗有關

護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善護理措施：1.讓病人及家屬了解充足的營養(yǎng)支持對機體恢復的重要性，加強口腔護理，保持口腔清潔。促進患者食欲。

2.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)的物質，如脂肪乳、氨基酸等，以維持機體代謝。

3.

營養(yǎng)評定：定期測量體重、監(jiān)測血清白蛋白等營養(yǎng)指標。護理評價：患者營養(yǎng)不良。評價時間：2021-8-10藥名：注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

規(guī)格：100mg存放溫度：20-30℃溶媒要求：0.9%NS配置要求：1、NS稀釋時，溶液沿瓶壁緩慢注入，注入時間不少于1分鐘。2、勿將NS直接注射到凍干塊上，以免形成泡沫。3、如產生泡沫，靜止放置15分鐘，直到泡沫消退。輸液器要求：避光輸液器是否避光：避光輸注時間：30分鐘用法：靜滴主要不良反應：脫發(fā)、中心粒細胞減少、感覺神經毒性、乏力配置后藥品存放要求：應現配現用，如有特殊情況，2-8℃冰箱最長避光保存8h。藥名：替雷利珠單抗注射液

規(guī)格：10ml/100mg存放溫度：2-8℃配置要求：勿搖晃溶媒要求：0.9%NS是否避光：否輸液器要求：無菌、無熱源、低蛋白結合的輸液管過濾器（孔徑0.2或0.22