課程目標(biāo)無人工氣道管理目標(biāo)人工氣道建立確實認(rèn)人工氣道管理主要內(nèi)容人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第1頁無人工氣道管理目標(biāo):保持上呼吸道通暢，防止誤吸維持通暢氣道是確?；颊甙踩疤崛斯獾赖慕⒑凸芾磲t(yī)學(xué)知識專家講座第2頁氣道梗阻原因舌后墜喉痙攣、支氣管痙攣痰、血液、嘔吐物、異物堵塞外傷造成結(jié)構(gòu)破壞神經(jīng)肌肉異常造成通氣障礙人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第3頁人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第4頁舌后墜原因體位：仰后位舌、咽、喉肌肉張力下降：麻醉、鎮(zhèn)靜、昏迷、老年人、大手術(shù)后、CPR全身情況：肥胖、舌體肥大人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第5頁怎樣發(fā)覺上呼吸道梗阻看聽心率血壓改變ABG改變家眷匯報人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第6頁上呼吸道梗阻處理方法體位與手法口咽通氣管、喉罩建立人工氣道人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第7頁附：體位與手法人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第8頁附：口咽通氣管應(yīng)用目標(biāo)：預(yù)防舌根后墜阻塞呼吸道，預(yù)防病人咬傷舌頭。長度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，普通成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引發(fā)惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第9頁附：口咽管、鼻咽管人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第10頁附：口咽管置入

人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第11頁附：鼻咽管置入人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第12頁下呼吸道梗阻返流誤吸原因1.意識情況2.氣道保護功效3.胃內(nèi)壓4.體位人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第13頁案例老年男性，82歲，因腹痛5天以膽囊炎入院，入院后于膽囊切除。既往有高血壓史。當(dāng)晚8點出現(xiàn)煩躁失眠，醫(yī)生予安定10毫克肌注，11點半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下午夜接班時，訴切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔對等，2MM，光反遲鈍，氧飽和度下降，查ABG，氧分壓低，高碳酸血癥。人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第14頁討論考慮該病人出現(xiàn)什么原因昏迷？怎樣處理?該案例處理中存在哪些失誤？人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第15頁人工氣道管理目標(biāo)1.保持呼吸道通暢2.保護氣道，預(yù)防誤吸3.有利分泌物去除4.實施正壓通氣人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第16頁人工氣道建立氣管插管口插管鼻插管氣管切開人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第17頁人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第18頁人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第19頁氣管插管深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇口插管：口插管內(nèi)端到門齒距離(cm)男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0

兒童：＞1歲(年紀(jì)/2)+13，內(nèi)徑（年紀(jì)/4)+4mm

＜1歲1/2體重+8(9)內(nèi)徑為4mm

人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第20頁氣管插管深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔距離(cm)男性：23～26女性：22～24兒童：＞1歲(年紀(jì)/2)+15

＜1歲1/2體重+8(9)人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第21頁人工氣道建立確實認(rèn)胸廓起伏呼吸音通氣氧合（呼出潮氣量）纖維支氣管鏡呼末二氧化碳監(jiān)測人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第22頁人工氣道管理目標(biāo)保持氣道通暢，預(yù)防梗阻，防止誤吸預(yù)防人工氣道對人體損傷降低導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第23頁人工氣道梗阻原因：

氣管插管扭曲

氣管插管位置不佳

外部受壓

痰痂形成

人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第24頁導(dǎo)管梗阻人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第25頁怎樣發(fā)覺人工氣道梗阻①對于不明原因人機反抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

②壓力時間、流速時間波形特征性改變③吸痰管進入不暢④能夠經(jīng)過纖支鏡、更換氣管插管來明確人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第26頁人工氣道對機體直接損傷原因①氣囊引發(fā)氣道損傷：壓力、位置②氣管導(dǎo)管末端對氣道損傷③氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道損傷人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第27頁預(yù)防人工氣道對機體損傷對策①選擇與病人氣道內(nèi)徑相適氣管導(dǎo)管充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等②安全氣囊壓力③氣管導(dǎo)管位置固定，尤其在病人體位變動時④使用順應(yīng)性更佳氣管導(dǎo)管人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第28頁導(dǎo)管①②③人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第29頁導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細菌經(jīng)過血液路徑抵達肺造成肺炎發(fā)生細菌經(jīng)過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，造成肺炎發(fā)生細菌由氣管插管氣囊上方進入下呼吸道，造成肺炎發(fā)生（主要路徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第30頁導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防辦法口腔清潔經(jīng)口插管（胃管）

降低氣囊上方分泌物和降低制酸劑使用

細菌負荷半臥位（45度）聲門下吸引氣囊壓力>20cmH2O

氣囊管理，降低吸入人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第31頁聲門下引流人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第32頁氣囊管理1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O2、壓力過高引發(fā)支氣管粘膜潰瘍甚至壞死3、壓力過低則氣囊上方分泌物易進入下呼吸道引發(fā)肺部感染4、現(xiàn)在通用高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管位置及氣道壓力值人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第33頁氣囊管理6、口咽部病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌分泌物吸入是細菌進入下呼吸道引發(fā)HAP與VAP主要路徑，氣囊壓力不足將使VAP風(fēng)險增加4－6倍7、氣囊充氣方法1）機械通氣時發(fā)覺漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊充盈度3）氣囊內(nèi)注入氣體容量4）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5）應(yīng)用氣囊測壓表人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第34頁氣囊測壓表人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第35頁插管病人護理①每班統(tǒng)計插管深度、固定情況，型號、留置時間。②做好口腔護理，天天更換牙墊。③聽診呼吸音是否對稱，以確認(rèn)管道位置正確。④做好氣囊護理。⑤重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應(yīng)符合無菌技術(shù)要求。⑥病情許可，插管期間患者應(yīng)取斜坡臥位，加強翻身叩背，保持氣道通暢。⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。⑧適當(dāng)約束病人以防拔管，煩躁不安病人用鎮(zhèn)靜劑。⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機故障，以手控皮囊替換通氣。人工氣道的建立和管理醫(yī)學(xué)知識專家講座第36頁人工氣道更換和拔除1）口插管普通放置2周，2周后還不能脫機者改為氣管切開。2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右時間更換。3）符合脫機指針者及時給予脫機，以防呼吸機