產(chǎn)程觀測與護理第1頁孕婦與產(chǎn)婦區(qū)分

第2頁孕婦——肚里懷有寶寶第3頁產(chǎn)婦——剛生完寶寶第4頁掌握有關(guān)概念、臨床體現(xiàn)、護理措施掌握新產(chǎn)程標準及專家共識第5頁第一產(chǎn)程觀測和護理第6頁臨產(chǎn)（inlabor）：指規(guī)律且逐漸增強子宮收縮，連續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)定藥品不能抑制宮縮。

第一產(chǎn)程有關(guān)概念第7頁第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴張遲緩，需要11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要6～8小時。

第一產(chǎn)程有關(guān)概念第8頁潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢活躍期：以宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快第一產(chǎn)程有關(guān)概念第9頁潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停頓擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停頓擴張≥6h可診斷為活躍期停滯

第一產(chǎn)程有關(guān)概念第10頁新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》2023專家共識潛伏期延長>16h初產(chǎn)婦>20h,經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停頓擴張>2h宮縮正常者宮口停頓擴張≥4h；宮縮欠佳者宮口停頓擴張≥6h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦>2h，經(jīng)產(chǎn)婦>1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦>3h,經(jīng)產(chǎn)婦>2h（如麻醉，可后延1h)第11頁臨床體現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂情緒擔(dān)心第12頁規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時連續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約5～6分鐘伴隨產(chǎn)程進展，連續(xù)時間50～60秒，強度不停增強，間歇時間2～3分鐘當(dāng)宮口近開全時，宮縮連續(xù)時間可長達1分鐘或1分鐘以上，間歇時間僅1分鐘或稍長第13頁宮口擴張通過陰道檢查或肛查，能夠確定宮口擴張程度當(dāng)宮縮漸頻且不停增強時，宮頸管逐漸縮短至展平當(dāng)宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道第14頁胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩主要觀測指標臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點位置，并幫助判斷胎方位第15頁胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口伴隨宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力達成一定程度時，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時第16頁情緒擔(dān)心環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪同疼痛：宮縮逐漸增強擔(dān)心、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應(yīng)故意引旁人注意：反復(fù)問詢、大聲喊痛第17頁入室評定及處理一般資料：姓名、年紀、身高、體重、營養(yǎng)情況等孕期情況：是否認期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有沒有特殊，B超等檢查成果入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理情況、飲食及陽性檢查成果等入室條件？第18頁產(chǎn)程評定及及處理胎心子宮收縮宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會情況新產(chǎn)程專家共識第19頁胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為主要觀測指標，正常110～160次/分電子胎心聽診器：此辦法簡單，但僅取得胎心率，不能辨別胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動關(guān)系胎兒電子監(jiān)護儀：觀測胎心率變異及其與宮縮、胎動關(guān)系第20頁子宮收縮觸診觀測法：最簡單辦法胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻率和連續(xù)時間外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應(yīng)用廣內(nèi)監(jiān)護：由于宮腔內(nèi)感染也許且價格昂貴，臨床應(yīng)用較少用溫暖雙手和關(guān)愛語言去觀測和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到成果第21頁胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性水囊已破，則推進先露部可見羊水流出確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量第22頁疼痛評定及處理理解疼痛情況：問詢對疼痛感受觀測面部表情疼痛評定工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評定及鎮(zhèn)痛效果評價第23頁心理情況評定及處理與孕婦交談：理解其心理狀態(tài)觀測孕婦行為：有沒有焦慮不安、恐懼心理評定工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）第24頁新產(chǎn)程有關(guān)研究Zhang等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦產(chǎn)程進行了回憶性研究目前，國內(nèi)缺乏大樣本臨床研究資料第25頁宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2023;116:1281-7.自然臨產(chǎn)孕婦分娩時限表第26頁ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2023;116:1281-7.第27頁潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴張6cm為起點活躍期停滯診斷標準需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)平滑曲線新產(chǎn)程有關(guān)研究第28頁階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2023;116:1281-7.第29頁結(jié)論：雖然產(chǎn)程進展比較遲緩，最后仍然能夠順利經(jīng)陰道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2023;116:1281-7.新產(chǎn)程有關(guān)研究第30頁新產(chǎn)程標準及處理專家共識（2023）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，遲緩但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降評定）第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征破膜后最少給予縮宮素靜脈滴注12～18h方可診斷為引產(chǎn)失敗第31頁給予病人三樣?xùn)|西：藥品、希望言語、溫暖雙手您只是在觀測，而我是在體驗關(guān)懷病情VS

關(guān)注心情醫(yī)學(xué)不但是治療(cure)，而更需要關(guān)懷和照顧(care)第一產(chǎn)程中人文關(guān)懷第32頁永遠不要讓孕婦獨處一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2023.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中人文關(guān)懷第33頁第二產(chǎn)程觀測和護理第34頁胎頭撥露胎頭著冠第35頁

分娩機制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出第36頁第37頁第三產(chǎn)程觀測和護理第38頁胎盤剝離征象第39頁新生兒護理清理呼吸道結(jié)扎臍帶第40頁41第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀測及處理幫助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩臨床通過及處理；謝幸，茍文麗；《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版；第三章，第三節(jié)第41頁42產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮嚴重產(chǎn)后出血。注：2023年指南（草案）中描述： 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。產(chǎn)后出血定義第42頁產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危原因第43頁44(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最主要常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充足結(jié)識產(chǎn)后出血高危原因，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和急救條件醫(yī)院分娩。預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級證據(jù)）。不過，接生者應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，理解子宮收縮情況。產(chǎn)后出血預(yù)防第44頁45在積極處理第三產(chǎn)程3個主要干預(yù)措施中預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是Ia級證據(jù)因此強烈提議在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑*Cochrane系統(tǒng)評價表白：與撫慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑比率Tip1產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2023）預(yù)防性使用宮縮劑第45頁國內(nèi)常用宮縮劑46宮縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間催產(chǎn)素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.**米索前列醇會造成非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥品聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療有效性，故不提議其與縮宮素聯(lián)合使用.第46頁47產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2023）對于具有顯著高危原因產(chǎn)婦如:

瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2023指南提議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn)

程預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗表白，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好Tip2預(yù)防性使用宮縮劑第47頁常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果顯著優(yōu)于治療用藥。GS/NS500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危原因產(chǎn)婦：使用縮宮素同步使用欣母沛250ug肌肉注射。預(yù)警線：出血＞200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：急救同步根據(jù)情況謹慎使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸欣母沛——用藥提議產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2023）第48頁謝謝*部分資料起源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜抑v課課件*該文獻僅作學(xué)術(shù)交流用，不做他用第49頁一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目標及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房準備（六）護理教學(xué)查房程序第50頁（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵭行Ч?，理解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要辦法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中子系統(tǒng)，與護理程序系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架護理查房適用于多種類型護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。第51頁（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房第52頁（三）目及意義業(yè)務(wù)查房：指是對護理業(yè)務(wù)質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指是疾病查房，也就是個案查房。目標是檢查和指導(dǎo)詳細病歷護理、處理現(xiàn)存護理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目標是鞏固、學(xué)習(xí)課本上知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提升實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最主要活動之一。詳細有病室管理、基礎(chǔ)護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防備、護理書寫等。目標是提升護理質(zhì)量和管理水平、提升護士整體素質(zhì)。第53頁（三）查房目標和意義規(guī)范了護理教學(xué)查房形式，促進了科室之間交流，達成了資源共享和教學(xué)相長目標，促進了科室內(nèi)部團結(jié)協(xié)作。第54頁（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，重視經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)，突出與護理密切有關(guān)問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平提升，同步能夠處理臨床實際護理問題。第55頁（五）護理查房準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要查房用具，以確保查房順利進行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用具等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室次序：入室次序：責(zé)任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室次序：查房者、責(zé)任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。第56頁（五）護理查房準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護士、其他護士、護生。第57頁（六）護理教學(xué)查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體標準（三）護理查體準備（四）護理查體辦法（五）護理查體內(nèi)容第58頁（一）定義全身體格檢查是要求護士必備臨床技能，護士利用自己感官、專業(yè)知識并借助某些輔助工具，理解患者身體情況，發(fā)覺其陽性體征最基本檢查辦法。檢查過程規(guī)范有序，盡可能減少受檢者體位變動，并重視受檢者隱私。（二）護理查體標準是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。次序：上→下、左→右，前→后。標準：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。第59頁（三）護理查體準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄取紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：第60頁（四）護理查體辦法1、視診：最基本檢查辦法之一，即用視覺來觀測患者全身和局部狀態(tài)檢查。內(nèi)容：患者全身狀態(tài)，如年紀、性別、營養(yǎng)情況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)情況、分泌物及排泄物觀測，尚有與疾病有關(guān)癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體辦法2、觸診：通過手感覺來感知患者身體某部位有沒有異常檢查辦法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。第61頁（四）護理查體辦法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物觸診。第62頁（四）護理查體辦法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同步問詢患者主訴及觀測有沒有疼痛表情，引出反跳痛則提醒腹壁有激惹。第63頁（四）護理查體辦法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁對應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀測腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。第64頁（四）護理查體辦法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀測肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有沒有脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。第65頁（四）護理查體辦法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長一種叩診音，是正常肺部叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動連續(xù)時間短一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少許含氣組織覆蓋實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動連續(xù)時間更短叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、連續(xù)時間更長音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。第66頁（四）護理查體辦法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出聲音，分析判斷不一樣聲音所代表不一樣含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法第67頁（四）護理查體辦法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生聲音，呼氣時最顯著，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物，使形成水泡破裂產(chǎn)生聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最顯著。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少許液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸