尿毒癥心肌病第1頁(yè)尿毒癥心肌病主要內(nèi)容尿毒癥心肌病致病原因發(fā)病機(jī)制病理生理檢查辦法診斷治療概念臨床體現(xiàn)第2頁(yè)概念尿毒癥心肌病(uremiccardiomyopathy)是指腎功能衰竭時(shí)出現(xiàn)心肌病變，多數(shù)由慢性腎功能衰竭引發(fā)，少數(shù)可由急性腎功能衰竭引發(fā)1975年，Prosser等提出“尿毒癥毒素所致特異心肌功能障礙即為尿毒癥心肌病”概念，目前尿毒癥心肌病這一概念已基本確立，但某些問題仍未能得到充足處理第3頁(yè)概念尿毒癥毒素本身造成特異性心肌損傷？貧血、高血壓、容量負(fù)荷過重等多種原因造成繼發(fā)性心肌損傷？第4頁(yè)概念尿毒癥心肌病心肌壓力容量負(fù)荷其他原因等代謝毒素毒性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏第5頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因貧血高血壓營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺容量負(fù)荷高血糖心肌間質(zhì)纖維化高脂血癥第6頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因貧血

持久性貧血加重缺血性心臟病發(fā)生，加速細(xì)胞死亡，代之以間質(zhì)細(xì)胞、心室擴(kuò)張、收縮功能下降貧血與左室形態(tài)異常聯(lián)系較為明確London等發(fā)覺血色素與左室擴(kuò)張和左室重量密切有關(guān)，EPO糾正貧血后，心輸出量恢復(fù)，左室容積和質(zhì)量也呈恢復(fù)趨勢(shì)，但不能完全降至正常在用EPO充足糾正貧血同步，應(yīng)積極控制血壓，才能有效地控制和改善心臟病理變化第7頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因高血壓

血壓控制不良，尿毒癥患者將較快發(fā)展為左室肥厚，舒張功能受損透析患者收縮期高血壓發(fā)生率很高，是左室肥厚獨(dú)立危險(xiǎn)原因Cannella等發(fā)覺β-受體阻滯劑、ACEI和鈣離子拮抗劑聯(lián)合降壓治療8例血透患者，其高血壓和左室質(zhì)量顯著減少第8頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因

營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥是尿毒癥透析患者與死亡較為有關(guān)危險(xiǎn)原因嚴(yán)重營(yíng)良不良會(huì)加重心臟功能衰竭，體現(xiàn)為左室擴(kuò)張和收縮功能障礙

動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺

內(nèi)瘺使動(dòng)脈阻力下降，靜脈回心血量增加，心臟無效循環(huán)增加，心輸出量增加第9頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因容量負(fù)荷容量負(fù)荷和左室肥厚呈正有關(guān)透析間期體重增加與左室質(zhì)量具有關(guān)性，將患者體重嚴(yán)格控制在干體重范圍，能夠減少左室擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)干體重不能單憑臨床體現(xiàn)，還應(yīng)當(dāng)測(cè)量上腔靜脈直徑第10頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因

高血糖

糖尿病尿毒癥心肌病變較腎炎尿毒癥心肌病變出現(xiàn)早而嚴(yán)重糖尿病心血管病變和心肌代謝變化加速心肌病變發(fā)生和發(fā)展，許多透析糖尿病患者其左室質(zhì)量顯著增加，伴左室顯著擴(kuò)張，體現(xiàn)為頑固心功能不全

第11頁(yè)致病原因及危險(xiǎn)原因

心肌間質(zhì)纖維化

尸檢表白，尿毒癥患者左室質(zhì)量增加多伴有間質(zhì)纖維素增加，也許與鈣化及甲旁亢PTH增加有關(guān)高脂血癥

高脂血癥能夠加速動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病發(fā)生與發(fā)展第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制尿毒癥心肌病發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全說明，目前以為也許與下列原因有關(guān)

代謝毒素作用

繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)

脂質(zhì)代謝失調(diào)

肉毒堿缺乏

其他

第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制代謝毒素作用

尿毒癥毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他某些已知和未知毒素，這些物質(zhì)均可影響心臟構(gòu)造和功能Weisensee等用血透病人血清體外灌流培養(yǎng)大鼠心肌細(xì)胞時(shí)發(fā)覺，無論是肌酐還是尿素氮或二者混合物，均可減少心肌細(xì)胞收縮性，誘發(fā)心肌細(xì)胞不一樣步收縮，顯著縮短心肌細(xì)胞存活時(shí)間，且隨其濃度增加，對(duì)心肌細(xì)胞抑制作用增強(qiáng)第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂

PTH作用于骨和腎細(xì)胞參與調(diào)整機(jī)體鈣平衡，同步可作用于心肌細(xì)胞，增加心率，影響心肌收縮力，干擾能量代謝高PTH可加重心臟損害，可引發(fā)左室肥大，舒張功能障礙和心律失常Hara等和Sato等在其臨床研究中發(fā)覺繼發(fā)性甲旁亢患者血清高PTH會(huì)加速左室肥大。在甲狀旁腺次全切除后，血漿PTH濃度顯著下降，左室心肌細(xì)胞數(shù)量顯著減少。研究表白繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在心肌間質(zhì)纖維化中發(fā)揮允許作用第15頁(yè)發(fā)病機(jī)制

繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂本身亦可直接影響心功能，礦物質(zhì)代謝紊亂會(huì)造成血管鈣化晚期尿毒癥和長(zhǎng)期透析患者可有嚴(yán)重內(nèi)臟鈣化，尤其是心肌和肺，造成心、肺功能異常心肌細(xì)胞、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和瓣環(huán)鈣沉積可引發(fā)充血性心力衰竭、心律紊亂或傳導(dǎo)阻滯Virtanen等發(fā)覺對(duì)伴繼發(fā)性甲旁亢尿毒癥患者輸注鈣溶液可損害心室舒張功能第16頁(yè)發(fā)病機(jī)制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)

有研究表白：病理情況下超生理濃度血管擔(dān)心素Ⅱ有也許通過交感神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)兒茶酚胺釋放或?qū)π呐K直接作用，即通過旁、自分泌或胞內(nèi)分泌，從而使心肌肥厚這些作用與高血壓、冠心病并發(fā)癥如左心肥厚、心律失常、再灌注心肌損傷發(fā)生和梗塞或心肌重塑有關(guān)第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制

脂質(zhì)代謝失調(diào)

脂質(zhì)代謝異常在尿毒癥患者中常見，主要體現(xiàn)為血清甘油三酯中等增加而膽固醇在正常范圍內(nèi)，脂蛋白再分派異常，高密度脂蛋白下降Tschope等觀測(cè)到在德國(guó)，隨訪196例開始透析糖尿病患者，死于心肌梗死患者，其血膽固醇和低密度脂蛋白顯著高于其他患者Hahnd等總結(jié)了252例長(zhǎng)期血透患者資料，發(fā)覺有冠狀動(dòng)脈疾病患者極低密度脂蛋白顯著高于無冠狀動(dòng)脈疾病患者第18頁(yè)發(fā)病機(jī)制肉毒堿缺乏

1978年有研究發(fā)覺肉毒堿對(duì)狗缺血心肌有保護(hù)作用，引發(fā)人們極大關(guān)注尿毒癥患者常有肉毒堿缺乏，從而加重了對(duì)心臟損害作用Romagnoli等觀測(cè)發(fā)覺，對(duì)有左心收縮功能障礙透析患者給予肉毒堿治療，能夠增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善左室功能，減輕臨床癥狀

其他

腎功能衰竭造成營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和透析期低血壓，以及醋酸鹽透析液影響，均可造成或加重心功能不全第19頁(yè)病理生理變化有學(xué)者以為心肌間質(zhì)纖維化是尿毒癥心肌病病理基礎(chǔ)鏡下可見原發(fā)性血管周圍間隙纖維化及彌漫性心內(nèi)膜纖維包裹入心肌形成蜂窩狀模式，常伴心肌細(xì)胞肥大；間質(zhì)細(xì)胞胞漿和核容量增多，其左室乳頭肌間質(zhì)組織容量密度是4%～8%(而正常為1%～2%)該類患者心肌電鏡超微構(gòu)造分析也表白，有高爾基體增多細(xì)胞激活以及間質(zhì)中膠原纖維增多和沉積第20頁(yè)腎臟病BECDA

充血性心力衰竭

心律失常

缺血性心肌損害

其他

貧血

臨床體現(xiàn)第21頁(yè)臨床體現(xiàn)充血性心力衰竭

是尿毒癥心肌病嚴(yán)重體現(xiàn)之一高血壓、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重鈉水潴留及心肌損害等致心臟負(fù)荷增加和(或)心肌收縮力減退，是造成心衰主要原因臨床上體現(xiàn)為水腫、少尿伴心悸、呼吸困難等心力衰竭癥狀和體征終末期腎病心衰發(fā)生率較高(30.0%～52.9%)，是死亡主要原因第22頁(yè)臨床體現(xiàn)

心律失常

心律失常發(fā)生與心室功能障礙及電解質(zhì)和(或)酸堿平衡紊亂有關(guān)多種心律失常均可發(fā)生，以竇性心動(dòng)過速、期前收縮及傳導(dǎo)阻滯多見。起搏系統(tǒng)鈣化與多種遲緩性心律失常發(fā)生有關(guān)

缺血性心肌損害

冠狀動(dòng)脈血管床增加與心肌質(zhì)量增加不相適應(yīng)，可造成心肌缺血缺氧，臨床上主要體現(xiàn)為心絞痛甚至心肌梗死第23頁(yè)臨床體現(xiàn)貧血

最為常見，血紅蛋白水平與血肌酐水平呈負(fù)有關(guān)

其他

瓣膜病變多見，部分患者可出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、體循環(huán)栓塞等。其中瓣膜鈣化發(fā)生率可高達(dá)70%，滲出性心包炎和左房血栓均為7%第24頁(yè)檢查辦法試驗(yàn)室檢查血常規(guī)一般為正色素性、正細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容減低腎功能血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除率下降血?dú)夥治隹梢姶x性酸中毒血脂高脂血癥多見甲狀旁腺激素增高肌鈣蛋白作為心肌損傷敏感指標(biāo)備受關(guān)注其中TnT、TnI升高是較敏感和特異指標(biāo)第25頁(yè)檢查辦法其他輔助檢查—超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖能夠動(dòng)態(tài)顯示心臟構(gòu)造和功能，測(cè)定心腔大小及室壁厚度，觀測(cè)血流情況此法敏感性很高，其圖像和數(shù)據(jù)能精確反應(yīng)心肌損害情況，且無創(chuàng)，簡(jiǎn)便，病人耐受性好成為診斷尿毒癥心肌病有效辦法尿毒癥心肌病超聲心動(dòng)圖體現(xiàn)多樣

第26頁(yè)檢查辦法其他輔助檢查

心電圖

尿毒癥患者心電圖缺乏特異性繆初升等對(duì)98例尿毒癥患者共作心電圖154次，其中異常心電圖140次，以左室肥厚勞損最為多見，其次為ST-T變化，然后依次為室性早搏、房性早搏、傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)

胸片心臟陰影顯著擴(kuò)大、心胸百分比＞60%，心臟搏動(dòng)削弱；肺淤血第27頁(yè)檢查辦法其他輔助檢查心肌核素顯像和磁共振

心肌核素顯像可發(fā)覺不一樣程度放射性缺損及灌注異常，后者約占70%MRI可用于診斷心包囊腫和評(píng)定與心包有關(guān)心臟旁團(tuán)塊這兩項(xiàng)檢查費(fèi)用較高，其敏感性和特異性尚無報(bào)道，目前僅在其他檢查不能確診時(shí)試用心內(nèi)膜心肌活檢可見不一樣程度心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞灶性溶解、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化和草酸鹽沉積第28頁(yè)診斷本病特點(diǎn)為在CRF之后出現(xiàn)心肌病臨床體現(xiàn)，結(jié)合病史、體征及試驗(yàn)室檢查，診斷一般不困難Parfrey等對(duì)所研究非糖尿病血透病人心血管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，曾對(duì)尿毒癥心肌病提出如下診斷：

前提：病人有呼吸困難或周圍性水腫和心臟增大病史以及保持干體重時(shí)仍有連續(xù)或反復(fù)心衰存在，再加上下列5條中2條即可診斷：頸靜脈壓增高雙肺濕啰音（非感染性）周圍性水腫肺靜脈高壓肺間質(zhì)水腫第29頁(yè)診斷如用超聲心動(dòng)圖評(píng)定，下列標(biāo)準(zhǔn)可供參照結(jié)合病史及臨床體現(xiàn)，只要符合上述任何一種診斷，都應(yīng)考慮有尿毒癥心肌病也許LV大小測(cè)定在血透病人中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因LV可隨容量狀態(tài)變化而變化心肌肥厚輕度：EF＞55%，PLVWT＞1.2cm而＜1.4cm

重度：EF＞55%，PLVWT≥1.4cm肥厚性高動(dòng)力型：LVDD＜５cm,EF＞70%,PLVWT＞1.4cm擴(kuò)張型心肌病：LVDD＞5.5cm，EF＜50%注:正常標(biāo)準(zhǔn):左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)<5.5cm,EF>55%舒張期左室后壁厚度(PLVWT)<1.2cm第30頁(yè)充足、合理透析治療控制左室肥厚及心肌纖維化治療控制CHF糾正貧血低蛋白血癥糾正鈣磷代謝紊亂腎移植第31頁(yè)治療充足、合理透析治療只有充足透析才能改善尿毒癥患者全身情況和營(yíng)養(yǎng)情況選用生物相容性好、高通透性透析器，可增加中、大分子毒素清除，有助于改善心肌病變心功能不穩(wěn)定，不能耐受透析脫水患者可選擇血液濾過和血液透析濾過等方式,或血透結(jié)合腹透模式正確估計(jì)干體重，透析間期嚴(yán)格控制水分入量，體重增加過多患者，嚴(yán)禁過度迅速超濾，避免透析中低血壓發(fā)生

第32頁(yè)治療藥品治療--控制充血性心力衰竭糾正心律失常，可根據(jù)發(fā)生類型選擇對(duì)應(yīng)抗心律失常藥品治療ACEI能夠使CHF死亡率減少，是首選擴(kuò)血管藥品之一地高辛對(duì)部分單純左心室擴(kuò)張收縮功能障礙者有效利尿藥有助于減輕前負(fù)荷，改善心肌功能

第33頁(yè)治療藥品治療--控制左心室肥厚及心肌纖維化

控制促進(jìn)左心室肥厚進(jìn)展高危原因，主要為高血壓和貧血控制左心室肥厚常選用ACEI和鈣離子拮抗藥在動(dòng)物試驗(yàn)中證明ACEI和鈣離子拮抗藥可逆轉(zhuǎn)心肌纖維化第34頁(yè)治療藥品治療--糾正鈣磷代謝紊亂、減少血PTH限制飲食中磷含量、口服磷酸鹽結(jié)合劑及透析治療等，均可減少血磷，升高血鈣，并使PTH分泌下降維生素D可增加腸道鈣吸取，升高血鈣，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而減少鈣在心肌和血管內(nèi)沉積，防治心血管鈣化和心肌纖維化，減輕甚至消除PTH對(duì)心肌收縮力抑制作用第35頁(yè)治療藥品治療--糾正貧血與低蛋白血癥糾正貧血可顯著改善患者心功能貧血原因主要為EPO減少，故治療首選人類重組紅細(xì)胞生成素合適補(bǔ)充鐵劑，并合適補(bǔ)充多種維生素、微量元素和葉酸等給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食及應(yīng)用必需氨基酸，糾正低蛋白血癥第36頁(yè)治療

腎臟移植可終止尿毒癥心肌病起始原因，從而使心功能恢復(fù)正常，并逆轉(zhuǎn)心臟形態(tài)構(gòu)造當(dāng)透析后心功能無顯著改