第一章總則第一條為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長辦公會(huì)研究通過。第二條本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。第二章組織管理第三條組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：組長：(1人)副組長：(若干)成員：(若干)常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。(2)臨床合理用藥管理專家組：組長：：(1人)副組長：(若干)成員：(若干)常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。第四條職責(zé)(一)督導(dǎo)組職責(zé)：1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;2、決定召開會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);3、制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;4、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià);5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;6、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況;7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。(二)專家組職責(zé)：1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議;3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià);4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改;5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。第三章合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)第五條檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。第六條用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;2、藥物選擇適當(dāng);3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng);4、符合處方管理辦法規(guī)定;5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。(四)由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。第五章獎(jiǎng)懲第十二條獎(jiǎng)懲規(guī)定(一)以年度為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位，對(duì)于在考核年度內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標(biāo)者，將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，按年終實(shí)際比例每降低0%，按年人均獎(jiǎng)金的0.00系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員，科主任按0.0系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。(二)以季度為獎(jiǎng)懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎(jiǎng)金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員，同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎(jiǎng)金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎(jiǎng)金。(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議，對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個(gè)人醫(yī)療考核，考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng);考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。第十三條申訴對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴