急性腦梗死的治療原則

——中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102011-6一.概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)4早，即：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。推舉強(qiáng)度Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨热嫉墓沧R(shí)；Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí)：未隨機(jī)對(duì)比分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)比實(shí)驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列討論或病例對(duì)比討論；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)比的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推舉意見(jiàn)Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推舉意見(jiàn)1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；2.一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3.說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；4.雙眼向一側(cè)凝視；5.一側(cè)或雙眼視力丟失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；8.意識(shí)障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推舉意見(jiàn)1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評(píng)估有無(wú)低血糖應(yīng)避開(kāi)：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過(guò)度降低血壓；3.大量靜脈輸液。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推舉意見(jiàn)對(duì)突然消滅上述癥狀疑似卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推舉）。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見(jiàn)Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見(jiàn)病史采集：1.癥狀開(kāi)頭時(shí)間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見(jiàn)親密監(jiān)護(hù)生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測(cè)、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓特別、血糖特別和體溫特別、癲癇等。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見(jiàn)對(duì)疑似腦卒中的患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估，并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推舉）。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見(jiàn)Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見(jiàn)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見(jiàn)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級(jí)推舉、A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推舉）接受治療。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)病史采集：詢問(wèn)癥狀消滅的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評(píng)估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動(dòng)脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSAⅣ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)全部患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項(xiàng)6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時(shí)可選擇的檢查：1）毒理學(xué)檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實(shí)驗(yàn)；4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）腰穿；6）腦電圖Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)缺血性腦卒中的診斷：1.急性起病；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；4.腦CT或MRI排解出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明緣由型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：1.是否為腦卒中？排解非血管性疾?。?.是否為缺血性腦卒中？排解腦出血；3.腦卒中嚴(yán)重程度？應(yīng)依據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估；4.能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見(jiàn)1.對(duì)全部疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推舉）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查（Ⅰ級(jí)推舉）；3.應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推舉）；4.全部腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推舉）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推舉）；6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推舉）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血?dú)夥治鎏崾居腥毖酰?yīng)給與吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給與氣管插管或切開(kāi)，以及幫助呼吸。2.無(wú)低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持1.腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；2.避開(kāi)或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持1.對(duì)體溫上升的患者應(yīng)明確發(fā)熱緣由，如存在感染應(yīng)給與抗生素治療；2.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓上升，緣由主要包括：幸福、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時(shí)后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時(shí)開(kāi)頭恢復(fù)使用降壓藥以及藥物選擇等尚無(wú)定論。低血壓：可能緣由有主動(dòng)脈夾層、血容量削減，以及心輸出量削減等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，應(yīng)樂(lè)觀實(shí)行措施加以掌握。當(dāng)血糖>11.1mmol/l時(shí)，給與胰島素治療。2.低血糖：相對(duì)少見(jiàn)，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快訂正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時(shí)給與補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5或6小時(shí)內(nèi)。分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)頭使用；對(duì)于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪剩軌蚪档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推舉無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對(duì)于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴(kuò)容：一般不推舉擴(kuò)容治療，對(duì)于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴(kuò)容治療。但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。2.依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結(jié)局；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復(fù)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的Ⅰ類新藥，對(duì)神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和平安性有待于進(jìn)一步證實(shí)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避開(kāi)和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過(guò)度扭曲、感動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可以使用甘油果糖；3.對(duì)于大面積腦水腫伴有嚴(yán)重顱高壓者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。2.消滅癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對(duì)于需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天開(kāi)頭抗栓治療。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；2.不推舉預(yù)防性使用抗癲癇藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作掌握后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右；2.建議在患者進(jìn)食前采納飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估；3.吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻飼管進(jìn)食。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者