一例肺癌放化療中PICC置管后靜脈血栓伴隧道感染的護(hù)理體會[摘要]在肺癌病人的治療中，放化療是重要的治療方式，靜脈化療選擇經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者多，要求護(hù)理人員掌握PICC護(hù)理要點(diǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥。本文以1例PICC導(dǎo)管發(fā)生靜脈血栓伴隧道感染為例，深入研究其發(fā)生的原因，提供護(hù)理措施、健康指導(dǎo)、心理干預(yù)等措施，預(yù)防類似情況的發(fā)生，減少非計劃性拔管，體現(xiàn)PICC對腫瘤患者放化療的優(yōu)勢。臨床資料男性患者，年齡65歲，既往糖尿病史，確診為：右肺腺癌，2020.12.28經(jīng)左貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管，置入長度為52厘米，導(dǎo)管外露5厘米，臂圍26cm,穿刺過程順利，導(dǎo)管尖端經(jīng)X線定位為上腔靜脈第六后肋，局部采用透明敷貼進(jìn)行固定。在2020.12.30開始培美曲塞二鈉+卡鉑化療，每周一、周四定期在院進(jìn)行規(guī)范化中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)，2021.6.22再次入院時，臂圍28cm,穿刺點(diǎn)局部輕度發(fā)紅，疼痛明顯。處理方法：暫停PICC導(dǎo)管使用，遵醫(yī)囑行超聲檢查，監(jiān)測體溫及血象，無發(fā)熱，血象未見明顯異常，B超提示:左肘正中靜脈血栓形成，按計劃予那曲肝素鈣溶栓治療，導(dǎo)管維護(hù)中局部穿刺點(diǎn)較多膿性分泌物，紅腫范圍較前擴(kuò)大，經(jīng)醫(yī)療及護(hù)理靜療小組會診后建議拔管。拔管過程順利，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒待干后涂抹百多邦，予無菌紗布覆蓋，每日由靜療小組成員按時換藥，4天后，患者局部紅腫消退，穿刺點(diǎn)結(jié)痂，未發(fā)生全身感染。日期臂圍體溫皮膚溫度膿液疼痛2021.7.2128cm36.6高較多痛2021.7.2228cm36.5高較多痛2021.7.2327.8cm36.6稍高減少緩解2021.7.2427.8cm36.4正常無不痛導(dǎo)管發(fā)生血栓和隧道感染的原因2.1腫瘤患者疾病因素腫瘤本身是PICC靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)高發(fā)的潛在因素。據(jù)一組納入198例患者的調(diào)查研究顯示，留置PICC導(dǎo)管的患者中，肺癌患者發(fā)生靜脈血栓高居第一位[1]。尸體解剖發(fā)現(xiàn),50%的惡性腫瘤病人體內(nèi)有血栓形成,肺腺癌病人比鱗癌具有更高的VTE患病風(fēng)險。非小細(xì)胞肺癌病人VTE的患病風(fēng)險是小細(xì)胞肺癌病人發(fā)病風(fēng)險的2倍[2]；腫瘤患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct,FDP)增高,纖溶功能異常，凝血酶原時間延長，提高血小板粘附能力。除此之外，肺癌組織本身能產(chǎn)生一些蛋白酶和異常蛋白質(zhì)，刺激凝血因子，促進(jìn)凝血[3]。2.2導(dǎo)管留置時間是血栓發(fā)生的危險因素之一

PICC導(dǎo)管長時間留置于患者體內(nèi)，損傷血管內(nèi)皮完整性，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放大量組織因子，而腫瘤細(xì)胞膜只能產(chǎn)生少量凝血酶，使得血小板黏附于血管內(nèi)皮；同時內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及腫瘤細(xì)胞之間復(fù)雜作用機(jī)理導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對血管內(nèi)皮的黏附，都會導(dǎo)致血栓形成[4-5]。據(jù)研究顯示，導(dǎo)管留置時間≥60天的患者發(fā)生上肢靜脈血栓高于導(dǎo)管留置時間＜60天[6]。2.3糖尿病史有臨床研究發(fā)現(xiàn)：高血糖狀態(tài)下血小板處于活化狀態(tài)，產(chǎn)生大量氧自由基損害蛋白質(zhì)，使得血管結(jié)構(gòu)、功能改變，血小板聚集力明顯增強(qiáng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致上肢靜脈血栓的形成[7]。2.4導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和／或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。王小芳等提出，置管后做好皮膚的消毒和導(dǎo)管的護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管感染中顯得至關(guān)重要，患者發(fā)生導(dǎo)管局部感染與護(hù)理人員日常維護(hù)過程有著密切關(guān)系［8］。在院治療的病人均由取得中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，但出院后由于患者所處的地域環(huán)境等差異，護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)流程等標(biāo)準(zhǔn)參差不一。2.5患者依從性差患者在醫(yī)院治療期間進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)能保證每周2次，但出院后，處于化療間歇期，至少保證一周1次換藥，但患者反饋并未嚴(yán)格按照一周1次的頻率進(jìn)行。麻痹大意，當(dāng)出現(xiàn)穿刺處輕微紅腫時，并未引起足夠的重視。2.5患者化療后骨髓抑制，免疫力下降腫瘤患者經(jīng)過放化療，產(chǎn)生了骨髓抑制，體免疫功能低下，機(jī)體免疫功能越低，對局部細(xì)菌的滅絕功能越差，易發(fā)生穿刺部位感染

[9]。護(hù)理方法3.1由靜療專業(yè)小組成員每日進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無菌干棉簽擠出膿液，生理鹽水清潔后，采用0.5%聚維酮碘消毒。完全待干后局部涂抹百多邦[10]，面積大于10*10厘米，采用無菌紗布覆蓋。3.2每日監(jiān)測體溫，患者無發(fā)熱；定期復(fù)查血象，無明顯全身感染征象。3.3健康教育：每日換藥時再次向患者進(jìn)行健康宣教，采取講解、展示圖片及其他病友現(xiàn)身說法等多種方法，使患者完全掌握PICC相關(guān)護(hù)理知識。3.4日?；顒樱夯贾w制動，睡眠時，勿長時間壓迫置管的手臂，注意個人衛(wèi)生，避免到人多的公共場所，避開各種感染因素。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持樂觀愉快心情。結(jié)局經(jīng)過4天的治療，局部感染消除，復(fù)查B超提示:患者未發(fā)生全身感染。5.小結(jié)在腫瘤放化療治療時，PICC導(dǎo)管應(yīng)用比較廣泛，血栓和隧道感染是其常見的并發(fā)癥，也是拔除導(dǎo)管的常見原因，嚴(yán)重感染者引起血流感染致死亡[10]。要求護(hù)理人員以嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行維護(hù)，同時加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，確保導(dǎo)管連續(xù)安全應(yīng)用?；颊哒麄€治療期間，對于PICC導(dǎo)管繼發(fā)血栓和感染時，應(yīng)盡早識別，早期采取干預(yù)措施，避免更嚴(yán)重的感染情況的發(fā)生，盡量預(yù)防發(fā)生非計劃性拔管，以保證患者有效治療，提高患者滿意度。[1]成芳,聞曲,鮑愛琴,彭昕,陳莎,劉為紅,桂琳君,徐文潔.腫瘤病人留置PICC致上肢靜脈血栓形成的患病率調(diào)查[J].護(hù)理研究,2015,(19):2329-2332.[2][8]聞曲,成芳,鮑愛琴,等.血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(19):7-9.[3]王慧杰。張相如．惡性腫瘤與血栓性疾病叫癌癥進(jìn)展雜志，2006，4PICC管留置時間，使其發(fā)揮最大的價值非常重要。(1)：39—46．[4]顧靜芝,劉靜.高耐藥性肺癌患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓形成的相關(guān)影響因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2017,9(10):128-131.[5]崔松平,李輝,田博,等.肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥相關(guān)危險因素分析:單中心研究[J].中國肺癌雜志,2018,21(10):36-43.[6]焦慧.腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的影響因素[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2021,18(11):1679-1682.[7]洪嬌,程彎彎,王艷麗,等.96例肺腺癌伴發(fā)靜脈血栓栓塞癥危險因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2018,38(9):65-70.[8]王小芳，劉麗元．改良換藥法用于