昆醫(yī)附二院非手術(shù)科室臨床輸血評估表昆醫(yī)附二院非手術(shù)科室臨床輸血評估表xxxxxx院手術(shù)科室臨床輸血評估表編號： 評估時間：年月日科室床號患者姓名性別年齡 歲住院號診斷住院時間年月日手術(shù)日期年 月 日失血量ml輸血時間術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后轉(zhuǎn)歸出院/死亡不良反應(yīng)有/無血型病歷擇要輸血依據(jù)實驗室指標(biāo)檢測時間HbHctPLtPTAPTTFiB總蛋白白蛋白臨床體征輸血記錄輸血時間血液品種和劑量輸血前用藥紅細胞血漿血小板冷沉淀其它有/無品名與劑量年月日UMlUU年月日UMlUU年月日UMlUU輸血指針掌握情況（評價指標(biāo)）血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達0.35 □1、失血后補液擴容前輸紅細胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴容 口2、補充蛋白或補充營養(yǎng) 口3、與紅細胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50--100X109/L,無出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友?。╲WD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子XIII缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>1.0g/L □2、Fig>0.8g/L,無出血 口3、劑量不足 口全血1、急性失血N自身血容量30%,低血容量休克 口2、全血置換 口無臨床適應(yīng)癥 口評價結(jié)果合理口 部分合理口不合理口評估建議：被評估科室主任簽字評估人員簽字：

編號： 評估時間：年月日科室床號患者姓名性別男女仝石齡歲住院號診斷住院時間年月日輸血次數(shù)次血型貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙/其它不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡病程記錄與輸血依據(jù)實驗室指標(biāo)檢測時間HbHctPLtPTAPTTFiB病程記錄輸血記錄與輸血理由輸血時間血液品種和劑量年月日紅細胞血漿血小板冷沉淀總蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L輸血指針掌握情況血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達0.35 □1、失血后補液擴容前輸紅細胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴容 口2、補充蛋白或補充營養(yǎng) 口3、與紅細胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50—100X109/L,無出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友?。╲WD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子XIII缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>1.0g/L □2、Fig>0.8g/L,無出血 口3、劑量不足 口全血1、急性失血N自身血容量30%,低血容量休克 口2、全血置換 口無臨床適應(yīng)癥 口評價結(jié)果合理口 部分合理口不合理口評估建議：輸血前用藥有/無被評估科室主任簽字評估人員簽字：被評估科室主任簽字評估人員簽字：

編號： 評估時間：年月日科室床號患者姓名性別男女仝石齡歲住院號診斷住院時間年月日輸血次數(shù)次血型貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙/其它不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡病程記錄與輸血依據(jù)實驗室指標(biāo)檢測時間HbHctPLtPTAPTTFiB病程記錄輸血記錄與輸血理由輸血時間血液品種和劑量年月日紅細胞血漿血小板冷沉淀總蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L輸血指針掌握情況血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達0.35 □1、失血后補液擴容前輸紅細胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴容 口2、補充蛋白或補充營養(yǎng) 口3、與紅細胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50—100X109/L,無出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友?。╲WD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子XIII缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>