八一醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、背景感染是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域常見的并發(fā)癥，對患者及社會健康產(chǎn)生了較大的危害。在全球化與頻繁的人員活動交往下，感染疾病的傳播不斷增加，也給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理帶來了更大的挑戰(zhàn)。為了做好感染控制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，八一醫(yī)院制定了《感染監(jiān)測管理制度》。二、制度框架2.1制度目的本制度旨在促進醫(yī)療質(zhì)量與安全，規(guī)范醫(yī)院感染控制工作，降低醫(yī)源性感染發(fā)生，保護患者及醫(yī)務(wù)人員的生命與健康。2.2適用范圍本制度適用于八一醫(yī)院所有科室、病區(qū)及實驗室等醫(yī)療服務(wù)區(qū)域。2.3監(jiān)測指標八一醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染分類和標準》（GB15982-2012）等法規(guī)規(guī)章，開展感染監(jiān)測，具體指標包括但不限于以下內(nèi)容：住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測：醫(yī)院感染發(fā)生率、病原體分布、藥敏試驗結(jié)果等。消毒滅菌監(jiān)測：器械消毒滅菌指標、消毒液有效成分濃度、有效時間等。環(huán)境監(jiān)測：病區(qū)及實驗室環(huán)境清潔衛(wèi)生監(jiān)測、縱橫面風(fēng)速差等。病原學(xué)監(jiān)測：包括呼吸道、凝血系統(tǒng)病原學(xué)監(jiān)測等?？咕幬锸褂眉澳退幮员O(jiān)測：醫(yī)院抗菌藥物使用情況監(jiān)測、細菌耐藥性分析等。2.4監(jiān)測流程監(jiān)測流程包括感染預(yù)防與控制、監(jiān)測數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計、數(shù)據(jù)分析與報告、跟蹤反饋、評價等環(huán)節(jié)。具體流程如下：第一步：感染預(yù)防與控制醫(yī)院需要建立醫(yī)療感染控制委員會，制定感染控制實施方案，加強模型管理，特別是病房、手術(shù)室、ICU、血液透析室等高危區(qū)的管控。第二步：數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計醫(yī)院通過電子化信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)流程與感染相關(guān)數(shù)據(jù)的自動采集，同時，醫(yī)務(wù)人員也需要主動上報信息，確保完整性、準確性。第三步：數(shù)據(jù)分析與報告醫(yī)院通過專業(yè)的數(shù)據(jù)分析工具對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，得出相關(guān)，撰寫分析報告，提交醫(yī)療部、微生物實驗室等相關(guān)部門，并向各科室進行報告與通報。第四步：跟蹤反饋醫(yī)院通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站，向醫(yī)務(wù)人員展示監(jiān)測數(shù)據(jù)，同時要求各科室對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，反饋整改情況。第五步：評價醫(yī)院對醫(yī)療過程中開展的感染監(jiān)測進行評價，優(yōu)缺點、經(jīng)驗、教訓(xùn)及下一步的改進方案。2.5管理措施八一醫(yī)院將建立感染治療指南、消毒滅菌規(guī)程等，加強培訓(xùn)宣傳與技術(shù)更新，鼓勵進行科學(xué)研究，持續(xù)地開展感染監(jiān)測活動，構(gòu)建閉環(huán)管理，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全為中心。三、風(fēng)險控制本制度通過充分的制度設(shè)計與管理措施，對醫(yī)院內(nèi)感染疾病的發(fā)生與傳播實施有效的監(jiān)測和控制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，但在實施過程中，也存在風(fēng)險控制問題：數(shù)據(jù)的準確性：醫(yī)務(wù)人員在信息采集與主動上報方面存在延誤與錯誤等風(fēng)險。環(huán)境監(jiān)測的不全面性：由于人為因素及設(shè)備條件等原因，環(huán)境監(jiān)測的全面性存在缺陷。監(jiān)測過程中的誤診：由于測試方法等因素，存在誤診甚至漏診的風(fēng)險。醫(yī)院將采取措施，優(yōu)化管理流程，完善技術(shù)設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測意識和技能，降低風(fēng)險控制的發(fā)生。四、本制度建立了完整的監(jiān)測框架和管理機制，全面、系統(tǒng)地控制醫(yī)院感染性疾病的發(fā)生與傳播。不斷加強對醫(yī)產(chǎn)性感染的研究，推廣新技術(shù)