#室內(nèi)行走便利12.門距寬度滿足讓老年人輪椅進(jìn)出（80cm）口需要口不需要13.門把采用T形把手口需要口不需要14.上下床能安全移動（安裝床邊起身J手）扶□需要口不需要15.將廚房操作臺改造為升降櫥柜，便于輪椅進(jìn)出口需要口不需要居家環(huán)境改善16.室內(nèi)墻面（吊頂）嚴(yán)重脫落，灰暗需要粉刷口需要口不需要17.雙控電燈開關(guān)、插座位置安裝合理，有明顯的標(biāo)識（如：開關(guān)外環(huán)有熒光貼條）口需要口不需要18.適老化床頭柜（放置手電）適老化衣柜方便老年人儲藏衣物口需要口需要口不需要口不需要19.家具及墻壁做特殊防護(hù)設(shè)計(jì)（如：鋪設(shè)軟布、轉(zhuǎn)角處有裝上保護(hù)裝置）口需要口不需要輔助器具適配20.康復(fù)輔助器具需求評估（請?jiān)趯?yīng)的欄內(nèi)打鉤，選擇合理需求）助行輔助□助行器 口拐杖口輪椅如廁輔助口坐便器 口扶手洗浴輔助口洗澡床口扶手照護(hù)輔助□護(hù)理床 口褥瘡墊 口床邊桌 口移位枕用戶對居家條件安全有何需求整體：口過道扶手口防滑地墊浴室：口沐浴輔具口夜間照明燈臥室：口床旁輔助口防撞墊 口夜間照明燈廚房：口防滑墊居家條件適老化安全改善建議居家條件適老化改造需求評估總結(jié)及改善措施:工作人員（簽名）：

編號：銀河區(qū)居家適老化改造方案確認(rèn)表老年人姓名性另0身份證號碼聯(lián)系方式改造住址改造方案設(shè)計(jì)項(xiàng)目類型改造內(nèi)容選擇目錄（編號、名稱）預(yù)計(jì)費(fèi)用（元）如廁洗澡安全室內(nèi)行走便利居住環(huán)境改善智能監(jiān)測跟進(jìn)輔助器具適配結(jié)果確認(rèn)本人及本組織承諾對以上評估結(jié)果負(fù)責(zé)，愿意承擔(dān)因評估不當(dāng)產(chǎn)生的一切不良后果。評估人： （簽字）評估組織： （蓋章） 年月日本人（是□/否口）認(rèn)同上述評估結(jié)果，確認(rèn)按評估結(jié)果進(jìn)行施工改造，愿意承擔(dān)因施工改造產(chǎn)生的影響。老年人（監(jiān)護(hù)人） （簽字） 年月日家庭成員： （簽字） 年月日審批（核）意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣（市、區(qū)）民政部門： （蓋章）審批人： （簽字）(

編號：銀河區(qū)居家適老化改造前后比對檔案驗(yàn)收時(shí)間： 年月日老年人姓名性另0身份證號碼聯(lián)系方式改造地址身份特征。低保家庭 。低保邊緣家庭 。重點(diǎn)優(yōu)撫對象開工日期竣工日期改造項(xiàng)目改造前照片改造后照片文字說明

編號： 銀河區(qū)居家適老化改造驗(yàn)收表驗(yàn)收時(shí)間： 年月日老年人姓名性另0身份證號碼聯(lián)系方式改造地址施工單位開工日期竣工日期施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話改造內(nèi)容調(diào)整改造內(nèi)容項(xiàng)目預(yù)算原因簽字O施工人員建議O家屬要求