西安市家庭醫(yī)生式健康管理簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)、信用的基礎(chǔ)上，

經(jīng)友好協(xié)商，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生式健康管理服務(wù)的有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議:、簽約服務(wù)內(nèi)容（見(jiàn)下表）服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容服務(wù)收費(fèi)選擇的服務(wù)項(xiàng)目備注居民健康檔案管理建立個(gè)人健康檔案，檔案包括個(gè)人基本信息、健康體檢結(jié)果、健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，及時(shí)更新健康檔案信息。發(fā)放西安市豕庭醫(yī)生式健康管理簽約服務(wù)聯(lián)系卡（居民健康檔案信息卡），提供健康檔案信息查詢。提供身局、體重、腰圍、血壓、脈搏、體溫、視力等一般健康檢查服務(wù)項(xiàng)目。免費(fèi)健康教育健康咨詢通過(guò)上門家訪、預(yù)約接診、電話訪談等方式開(kāi)展個(gè)性化的家庭健康教育，宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能》。針對(duì)簽約居民及其家庭成員的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)居民的生活方式、飲食方式、鍛煉方式、危險(xiǎn)因素和重點(diǎn)慢性疾病等開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。3?為簽約居民提供有關(guān)健康狀況、疾病治療等健康咨詢，采用提供個(gè)性化健康處方的方式，為簽約居民提供個(gè)性化保健方案、就醫(yī)建議。要求半年至少為簽約對(duì)象提供1次個(gè)性化健康教育咨詢。免費(fèi)婦幼保健健康管理1.開(kāi)展孕早期健康管理，建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪，對(duì)孕婦健康狀況進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)。免費(fèi)

2?進(jìn)行孕中期健康管理，進(jìn)行2次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)。加強(qiáng)孕晚期健康管理，開(kāi)展孕婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。進(jìn)行產(chǎn)后訪視和產(chǎn)褥期健康管理，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，督促產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后42天健康檢查；1?為簽約家庭0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)，包括新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理等，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。2.提供預(yù)防接種管理、預(yù)約提醒、逾期督促等服務(wù)，母半年對(duì)簽約兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。老年人健康管理1?每年提供1次健康管理和健康查體服務(wù)，包括生活方式與健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查。輔助檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。2.進(jìn)行健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、疾病防治方法。免費(fèi)慢性病健康管理1.對(duì)高血壓患者進(jìn)行篩查、健康體檢、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)等。對(duì)發(fā)現(xiàn)局血壓的局危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并提供生活方式健康指導(dǎo)；對(duì)局血壓患者每年至少提供4次免費(fèi)血壓檢測(cè)，進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪，根據(jù)血壓控制情況進(jìn)行分類干預(yù)。2?對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、健康體檢、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)等。對(duì)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的高危人群每半免費(fèi)

年至少測(cè)量1次空腹血糖，并提供健康指導(dǎo)；對(duì)2型糖尿病患者每年至少提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，并進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪，根據(jù)血糖控制情況進(jìn)仃分類干預(yù)。3.開(kāi)展慢性呼吸道疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦中風(fēng)偏癱等其他慢性病家庭康復(fù)治療及隨訪等。重性精神疾病管理1.對(duì)重性精神病患者做好信息管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢等。2?每年至少隨訪4次，檢查患者精神狀況，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。3.在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人和患者本人同意后，每年要進(jìn)行1次健康檢查。免費(fèi)預(yù)約上門服務(wù)預(yù)約基本診療服務(wù)特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)二、雙方權(quán)利和義務(wù)甲方的權(quán)利和義務(wù)甲方應(yīng)按要求，如實(shí)提供個(gè)人基本情況、既往病史、健康狀況，并對(duì)提供的各種證件、信息、資料、病歷的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。甲方應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)法律法規(guī)及與乙方的預(yù)約安排，在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，服從乙方的要求和指導(dǎo)，聽(tīng)從乙方提供的健康咨詢建議和生活方式、藥物治療等的干預(yù)治療方案。甲方應(yīng)按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議約定支付基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。甲方有權(quán)利按國(guó)家有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，享受乙方提供的符合國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。乙方的權(quán)利和義務(wù)乙方應(yīng)按協(xié)議約定，根據(jù)甲方的身體健康狀況，提供符合衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)應(yīng)提供完整的服務(wù)記錄，并負(fù)責(zé)保管。乙方有保守甲方隱私的義務(wù)，對(duì)甲方在簽訂協(xié)議、接收服務(wù)過(guò)程中的各種真實(shí)情況和個(gè)人隱私，無(wú)論是主動(dòng)告知、還是服務(wù)獲知，均應(yīng)承擔(dān)保密的義務(wù)，未經(jīng)甲方許可，不得向他人透漏。乙方有權(quán)在國(guó)家政策發(fā)生變化或者其他不可抗原因?qū)е聟f(xié)議約定內(nèi)容無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行時(shí)，提前告知甲方并與甲方協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容，協(xié)商不成的，乙方有權(quán)解除協(xié)議。乙方有權(quán)對(duì)甲方身份及相關(guān)證件、提供的病情資料等信息進(jìn)行審核驗(yàn)證，并有權(quán)要求甲方遵守預(yù)約時(shí)間和約定的服務(wù)內(nèi)容接受服務(wù)。三、其他約定1?本協(xié)議一式三份，經(jīng)雙方簽訂之日起生效，具有同等法律效力。協(xié)議有效期一年，如無(wú)政策性調(diào)整，中途不得隨意終止協(xié)議，請(qǐng)簽約方共同遵守。2?本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。因本協(xié)議產(chǎn)生的糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成，雙方可向區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門投訴。仍無(wú)法解決的，可將爭(zhēng)議提交所在地仲裁委員會(huì)，依據(jù)現(xiàn)行有效