水腫

定義人體組織間歇有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官的水腫，如腦水腫、肺水腫等。分類分布范圍全身性水腫局部水腫體腔積液凹陷性水腫:常為全身性水腫壓之有無明顯凹陷非凹陷性水腫：由于組織液蛋白質(zhì)量較高所致，多為局部性水腫

水腫特點性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl

滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl

皮膚特點：

隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷

水腫分度輕度

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，

發(fā)生機(jī)制保持平衡的主要因素：毛細(xì)血管小動脈小靜脈①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；④組織液的膠體滲。

1心源性水腫（cardiacedema)2腎源性水腫(renaledema)3肝源性水腫(hepaticedema)4營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)5粘液性水腫（myxedema)6經(jīng)前期緊張綜合征7藥物性水腫(pharmacoedema)8特發(fā)性水腫(idiopathicedema)9其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫。全身性水腫按病因分類

病因：主要是右心衰。機(jī)制：鈉水潴留、靜脈瘀血、毛細(xì)血管濾過壓升高、組織液回吸收減少。特點：

①首先出現(xiàn)于身體下垂部位②顏面部一般不腫③水腫為對稱性、凹陷性④通常有頸靜脈怒張、肝腫大、胸水、靜脈壓升高心源性水腫

病因：各型腎炎和腎病。機(jī)制：腎排泄水、鈉減少細(xì)胞外液增多、毛細(xì)血管靜水壓升高。特點：①晨間起床時眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。②常伴有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害。腎源性水腫腎源性水腫

鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實、移動性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿管型尿、眼底改變等。伴有心功能不全病征，如心臟增大、心臟雜音、肝脾大、靜脈壓升高等。腎源性水腫與心源性水腫的鑒別

病因：失代償期肝硬化。機(jī)制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴結(jié)回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。特點：①主要表現(xiàn)為腹水。②也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。③頭、面部及上肢常無水腫。肝源性水腫

病因：①慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏。②蛋白丟失性胃腸病、重毒燒傷等低蛋白血癥或維生素B1缺乏。機(jī)制：血漿膠體滲壓降低。特點：①水腫從足部開始逐漸蔓延至全身。②水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕。營養(yǎng)不良性水腫

其他原因的全身性水腫粘液性水腫：系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫:

可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。

局部性水腫

毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥、過敏

靜脈阻塞：血栓性靜脈炎、腔靜脈阻塞

淋巴回流受阻：絲蟲病、淋巴結(jié)切除后

局部性水腫

問診要點1、原因和誘因2、開始部位3、時間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫分布與性質(zhì)全身性:心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性:炎癥、絲蟲病橡皮腫、血管神經(jīng)性等伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——腎源性病例

男性，64歲。因“反復(fù)咳嗽、咯痰22年，氣急、浮腫2年，加重10天”而住院。10天前受涼后癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓90/60mmHg。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音較弱，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實驗室檢查

白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞0.83pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常肺功能測定：中度阻塞性通氣功能障礙心電圖：右心室肥大

病理過程呼吸功能不全：慢性阻塞性肺病、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑，缺氧、PaO2↓PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰酸堿失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，P