小兒胸腔穿刺Step1-操作前準(zhǔn)備：核對患者的姓名、住院號及相關(guān)疾病信息，明確是否符合胸腔穿刺的適應(yīng)癥，有無禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書（未成年人由其監(jiān)護人簽字）。胸穿的適應(yīng)癥：診斷性穿刺：對原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進一步明確疾病的診斷。治療:a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀；b.抽取膿液治療膿胸；c.向胸腔內(nèi)注射藥物。胸穿的禁忌癥：出凝血機制障礙，有出血傾向者；對麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者，局部皮膚感染。Step2-操作物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培養(yǎng)基，麻藥（1～2％普魯卡因需皮試或2％利多卡因）,消毒液,消毒棉簽，搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、膠布、血壓計、聽診器、污物盒、利器盒、（必要時）肝素。同時檢查各物品的消毒狀態(tài)和有效日期（包括總有效期和開封后的有效期），如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性；治療車和物品擺放于右手邊。Step3-操作前再次確認(rèn)：病人床邊隔離、清場；測量生命體征、胸片、B超或體檢叩診定位；解釋胸穿的目的，安撫、取得患兒或家長的同意配合。年長兒應(yīng)囑患者在操作時不能動，如要劇烈咳嗽應(yīng)先示意醫(yī)師。過程中注意人文關(guān)懷。特別注意全程無菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點選擇：患者體位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上；半臥位-重病者可臥床，床頭抬高，穿刺側(cè)手臂上舉搭在頭上，作側(cè)胸穿刺；氣胸者仰臥位。術(shù)者站在患兒患側(cè)。

Step4-體位和穿刺點選擇：根據(jù)體位，積液量決定穿刺點；根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋中線第4～5肋間。包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。Step5-消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械：打開穿刺包；一般先開三面，戴上無菌手套后再開最后面。正確戴無菌手套；抖開洞巾時需注意選擇相對空曠的空間抖開，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設(shè)時“一次到位”。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認(rèn)穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻：正確核對麻藥；進針前左手拿紗布一塊，用1%普魯卡因或2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點打一皮丘后（穿刺最低點不能低于肩胛下角2肋間），從皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進針位置和方向，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處。Step8-穿刺：左手食指和中指將準(zhǔn)備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在所定肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針，有阻力消失感表示已達胸腔，固定位置。Step9-抽液：將橡皮管尾端接上50ml空針筒，再放開止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。注意點：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移位。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml，約20ml/kg。胸膜反應(yīng)：穿刺過程中若患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素。穿刺過程中如有劇烈咳嗽、胸痛、面色改變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。為什么胸腔穿刺抽液時，每次不能過多、過快？因為胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。Step10-拔針：穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出，用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。有出血傾向者適當(dāng)延長壓迫時間。患兒送回病房，交待家長注意事項：指導(dǎo)家長按壓進針孔5-10分鐘，以防出血。胸水送檢驗。Step11-物品復(fù)原整理：時間把握得當(dāng)，控制在5分鐘內(nèi)；物品基本復(fù)原、廢物廢料銷毀、丟棄到正確的位置。操作中時刻注意患者的脈搏、呼吸；操作時態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時有禮貌。胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進針），刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化;氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理；