循環(huán)系統(tǒng)的評估一、心臟的評估二、外周血管的評估

精選ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.熟悉心臟評估的內(nèi)容；2.明確循環(huán)系統(tǒng)的正常狀態(tài)和異常改變的臨床意義；3.熟悉心臟聽診的順序和方法，能分辨第一、二心音；4.掌握雜音的發(fā)生機制；5.熟悉外周血管的評估內(nèi)容和方法。精選ppt一、心臟解剖1.心臟與大血管的體表投影心尖部、心底部、心前區(qū)2.心臟與心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包精選ppt精選ppt精選ppt心臟檢查前注意1.檢查環(huán)境應(yīng)隱秘、安靜；2.光線亮度須充足，室溫適宜；3.病人取平臥位或坐位，坐位端正。精選ppt視診一、心前區(qū)外形二、心尖搏動三、心前區(qū)其他部位搏動精選ppt一、心前區(qū)外形正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本是對稱的。病理改變：心前區(qū)隆起1先天性心臟病伴右室增大2風(fēng)心病伴右室增大3大量心包積液精選ppt二、心尖搏動心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左下方胸壁，可引起局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動（apicalimpulse)。正常人心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。精選ppt1.心尖搏動位置的改變(1)生理因素：體型及體位對心尖博動的位置有一定影響;如：矮胖/瘦長型，臥位/坐位，左側(cè)臥位/右側(cè)臥位精選ppt（2）病理因素：

①心臟疾病

左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動只向左移位；全心增大時，心尖搏動向左下移位，心界向兩側(cè)擴大。②胸部疾病凡能使縱隔移位的疾病，均可使心臟及心尖搏動移位。③腹部疾病凡能增加腹壓而影響膈肌位置的疾病，影響心尖搏動的位置。精選ppt2.心尖搏動強弱及范圍的改變

心尖搏動的強弱與胸壁的厚薄有關(guān)。搏動增強：發(fā)熱、甲亢、劇烈運動、左心室肥大等搏動減弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包積液、肺氣腫負(fù)性心尖搏動：見于粘連性心包炎或右心室肥大者。精選ppt三、心前區(qū)其他部位搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動：見于右心室肥大。胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓。劍突下搏動：見于右心室肥大或腹主動脈瘤。精選ppt觸診一、心尖和心前區(qū)搏動二、震顫三、心包摩擦感精選ppt一、心尖部或心前區(qū)搏動

1.觸診方法：2.觸診目的：①進一步證實或補充視診內(nèi)容；②確定心動周期。抬舉性心尖搏動：左心室肥大的重要體征。①心尖部②心前區(qū)

精選ppt二、震顫(thrill)又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病特征性體征之一。產(chǎn)生機制及與雜音關(guān)系：可分為收縮期、舒張期及連續(xù)性震顫。精選ppt震顫發(fā)生時期、部位與疾病的關(guān)系精選ppt強烈提示：觸診有震顫的部位則聽診往往能聽到雜音，但聽到雜音時，不一定能觸及震顫。能觸及震顫則可以肯定心臟有器質(zhì)性病變，多見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時。在瓣膜關(guān)閉不全時，出現(xiàn)震顫的機會極少。精選ppt三、心包摩擦感產(chǎn)生機理：心包膜發(fā)生炎性病變觸診位置：胸骨左緣第三、四肋間心尖內(nèi)上方，坐位時或深呼氣末更易觸及。精選ppt叩診

確定心臟大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。

精選ppt心臟絕對和相對濁音界精選ppt1.扣診方法指指叩診法從左到右、從下到上、從外到內(nèi)精選ppt2.正常心界右界cm肋間左界cm2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9左鎖骨中線至前正中線的距離8-10cm精選ppt3、心界各部的組成精選ppt4.心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變左心室增大：向左下，靴型右心室增大：向左>向右雙心室增大：向左下，向右左心房及肺動脈增大：心腰消失，梨型心包積液：向兩側(cè)，隨體位變化精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt4.心濁音界改變及其臨床意義心外因素：大量胸腔積液和積氣：患側(cè)心界扣不出、健側(cè)心界外移肺氣腫：心濁音界縮小或扣不出大量腹腔積液或晚期巨大腫瘤：心濁音界向左擴大精選ppt聽診一、聽診的方法、部位二、心率和節(jié)律三、心音四、額外心音五、心臟雜音六、心包摩擦音精選ppt心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：定義心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處精選ppt心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：劃分

①二尖瓣區(qū)聽診區(qū)：心尖搏動最強點②主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間

③主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸左3、4④肺動脈瓣聽診區(qū)：胸左2

⑤三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣精選ppt精選ppt一、聽診的方法與順序方法：1.環(huán)境安靜，檢查者思想高度集中；2.病人可坐位或臥位，必要時變換體位；3.必要時可采取改變血液速度的方法。順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)精選ppt精選ppt聽診器的使用方法：

鐘形體件：用于聽取低調(diào)聲音鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調(diào)聲音

鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。

絕不能隔著衣服聽診。精選ppt精選ppt二、心率和節(jié)律（一）心率（heartrate)每分鐘心跳的次數(shù)，以第一心音為準(zhǔn)。正常成人心率60～100次/分鐘。

竇性心動過速：成人超過100次/分鐘， 嬰幼兒超過150次/分鐘。

竇性心動過緩：每分鐘低于60次。精選ppt（二）心律(cardiacrhythm)心律：心跳的節(jié)律，正常成人節(jié)律是規(guī)則的。生理改變：竇性心律不齊吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。常見于健康老年或兒童。臨床常見心律失常：期前收縮、房顫精選ppt期前收縮（prematurebeat）在原來規(guī)則心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，繼之有一較長的間歇，稱為代償間歇。

聽診特點：提前出現(xiàn)一個心臟跳動，第一心音明顯增強，第二心音大多減弱，并伴有該次脈搏減弱或消失。精選ppt心房顫動（atrialfibrillation)：由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出極高頻率的沖動，使心房肌發(fā)生快速而不規(guī)則的波動，此時心室率也極不規(guī)則。

聽診特點：心室快慢不一，第一心音強弱不一，心率和脈率不一。精選ppt三、心音正常心音有4個，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音（S3）和第四心音(S4)。精選ppt精選ppt

（一）心音產(chǎn)生機制和特點1.第一心音：標(biāo)志著心室收縮的開始。主要是由于心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。特點：音調(diào)較低鈍，頻率55～58Hz，持續(xù)時間約0.1s，在心尖部聽診最強且清晰。精選ppt2.第二心音：

標(biāo)志著心室舒張的開始。主要是由于心室舒張開始時肺動脈瓣和主動脈瓣關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。特點：音調(diào)較第一心音為高，較清脆，頻率62Hz、所占時間較短，約0.08s。在心底部聽診最強且清晰。

精選ppt第二心音兩個主要成分主動脈瓣成分（A2）在主動脈瓣區(qū)最清晰肺動脈瓣成分（P2）

在肺動脈瓣區(qū)最清晰

正常兒童和青少年P(guān)2較A2為強(P2＞A2)；老年人則相反(P2＜A2)；中年人兩者大致相等（P2＝A2)。精選ppt第一心音與第二心音的區(qū)別精選ppt區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義①才能正常判定收縮期和舒張期②確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期精選ppt3.第三心音

心室舒張早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁產(chǎn)生振動所致。聽診特點：在第二心音后，音調(diào)低而柔和，在心尖部或其內(nèi)上方聽診較清楚，左側(cè)臥位、呼氣末或運動后心跳加快又逐漸減慢時更為清晰；生理性第三心音常見于兒童和青少年。40歲以上如能聞及，則為病理性。精選ppt（二）心音改變1.心音強度改變第一心音強度的改變第二心音強度的改變2.心音性質(zhì)改變3.心音分裂精選ppt1.全心音增強和減弱第一、二心音同時增強可見于：胸壁薄、劇烈運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢等。第一、二心音同時減弱可見于肥胖、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎等。精選ppt（1）第一心音強度的改變

取決于心室肌收縮力的強弱、心室的充盈程度及瓣膜的彈性與位置情況。

→左心室充盈↓→收縮時間↓↓↓二尖瓣位置低左室內(nèi)壓迅速上升，二尖瓣關(guān)閉快↓↓二尖瓣膜關(guān)閉振動幅度大↓

第一心音增強二尖瓣狹窄精選ppt第一心音減弱：

瓣膜損害 閉合不嚴(yán)↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動幅度↓→第一心音減弱二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期過度充盈精選ppt（2）第二心音強度的改變第二心音強度改變主要取決于主動脈與肺動脈內(nèi)壓力；半月瓣的完整性和彈性。精選pptA2↑：主A壓力增高所致。見于高血壓、主動脈硬化；P2↑：肺動脈壓力增高所致。見于肺心病、左向右分流的先心病。A2↓：主動脈內(nèi)壓降低。見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣粘連或鈣化；P2↓：肺動脈內(nèi)壓降低。見于肺動脈瓣狹窄等。精選ppt（3）心音性質(zhì)的改變

胎心律： 可見于重癥心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要體征之一。精選ppt四、額外心音

在S1、S2之外出現(xiàn)額外的附加心音。

收縮期額外心音

舒張期額外心音

①收縮早期噴射音②中、晚期喀喇音①奔馬律：臨床最常見②開瓣音：二尖瓣狹窄③心包叩擊音：縮窄性心包炎精選ppt舒張早期奔馬律：第三心音奔馬律或室性奔馬律,為病理性第三心音.產(chǎn)生機制：聽診特點：①音調(diào)較低；②強度較弱；③在S2之后；④左心室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響，吸氣時減弱。精選ppt聽診特點：⑤右心室奔馬律在胸骨左緣第3、4肋間或肋骨下端左側(cè)聽到，吸氣末最響，呼氣時減弱。臨床意義：提示心室順應(yīng)性減退；反映心 室功能低下，心肌功能嚴(yán)重障礙。精選ppt舒張早期奔馬律和第三心音的區(qū)別：①奔馬律出現(xiàn)在重癥心臟病病人，而第三心音出現(xiàn)于正常人；②奔馬律出現(xiàn)于心率較快時（＞100次/分），而第三心音出現(xiàn)于心率正?；蜉^慢時；③奔馬律的三個心音，其時間間隔大致相等，性質(zhì)相似，音調(diào)較高；而第三心音距第二心音較近，音調(diào)較低。精選ppt精選ppt六、雜音在心音和額外心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的聲音。它可與心音分開或相連續(xù)或完全遮蓋心音。精選ppt（一）雜音產(chǎn)生的機制雜音是由于血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，并形成湍流場(旋渦)使心壁和血管壁發(fā)生振動所致。通?？蓺w納：

①血流加速和血液粘稠度減低；②血流經(jīng)過結(jié)構(gòu)異常的通道；③血流途徑異常或流向改變。精選ppt精選ppt（二）聽診要點

最響部位出現(xiàn)時期性質(zhì)傳導(dǎo)方向強度雜音與體位、呼吸及運動的關(guān)系。聽到雜音應(yīng)根據(jù)其精選ppt1.最響的部位由于雜音產(chǎn)生的部位及血流方向的不同，雜音最響的部位亦不同。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，那么就提示病變主要是在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。精選ppt2.發(fā)生的時期收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全

連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉

臨床上，舒張期及連續(xù)性雜音均為病理性，而收縮期雜音則有病理性和功能性兩種。精選ppt3.雜音性質(zhì)

吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）二、三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動脈瓣狹窄隆隆樣雜音（低調(diào)）提示二尖瓣狹窄；嘆氣樣雜音主、肺動脈瓣關(guān)閉不全機器聲樣雜音動脈導(dǎo)管末閉；樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎等一般器質(zhì)性雜音較粗糙，而功能性雜音則較柔和。

精選ppt4.傳導(dǎo)方向一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。根據(jù)雜音的最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。精選ppt主要心臟雜音聽診部位和傳導(dǎo)精選ppt5.雜音的強度雜音的強度取決于：

①狹窄程度；②血流速度；③壓力階差；④心肌收縮力收縮期雜音的強度通常采用Levine分級法，分為6級。舒張期雜音是否分級，目前尚未統(tǒng)一。一般2／6級以下的收縮期雜音多為功能性的，無病理意義。3／6級以上者多為器質(zhì)性的，具有病理意義。精選ppt雜音強度分級精選ppt6.雜音與體位、呼吸、運動的關(guān)系①體位：左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音 更明顯仰臥位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的 雜音更明顯精選ppt②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，從而影響雜音的強度，有助于病變部位的判斷。

深吸氣→回心血量↑→使與右心（三尖瓣、肺動脈瓣）相關(guān)的雜音↑精選ppt③運動：運動增快心率、增加循環(huán)血流量和流速，可使器質(zhì)性雜音增強。例如，二尖瓣區(qū)隆隆樣舒張期雜音在活動后增強。精選ppt七、心包摩擦音產(chǎn)生機制：聽診特點：似頭發(fā)在聽診器上摩擦產(chǎn)生的 聲音，性質(zhì)粗糙，如在耳邊。聽診部位：胸骨左緣3、4肋間最清楚。臨床意義：主要見于各種心包炎。與胸膜摩擦音的區(qū)別：精選ppt視診心前區(qū)外形心尖搏動其他部位搏動觸診心尖和心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感聽診聽診的方法、部位心率和節(jié)律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音扣診方法、心界精選ppt聽診方法小結(jié)⑴選擇聽診順序，用聽診器在各部位聽一遍⑵分辨第一和第二心音，確定時相⑶聽心臟的節(jié)律⑷計數(shù)心率⑸在每個聽診區(qū)仔細(xì)傾聽①第一心音，注意強度②第二心音，強度③收縮期額外心音④舒張期額外心音⑤收縮期雜音⑥舒張期雜音⑦心包摩擦音精選ppt外周血管的評估一、脈搏的檢查二、血壓的測定三、周圍血管征精選ppt

一、脈搏pulse檢查脈搏的方法：

以食指、中指和環(huán)指指腹平放于患者手腕橈動脈處

精選ppt檢查內(nèi)容(一)脈率意義與心率基本一致脈搏短絀：某些心律失常時，部分心跳的心搏量減少，使周圍血管不產(chǎn)生搏動，脈率<心率精選ppt

（二）脈律意義與心律基本一致正常：規(guī)則生理改