第六節(jié)肺結(jié)核結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升第六節(jié)肺結(jié)核結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳1一、病因和發(fā)病機制1、病原菌結(jié)核菌一、病因和發(fā)病機制22、發(fā)病機制傳播途徑2、發(fā)病機制3免疫與變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型）。免疫與變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（4二、臨床分型：原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核二、臨床分型：5(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核6原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋7(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核8急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管9雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣10亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊11（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段12滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核滲出性病變浸潤性肺結(jié)核13增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在增生性病變14浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核15干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型干酪樣肺炎16第六節(jié)-肺結(jié)核-課件17第六節(jié)-肺結(jié)核-課件18結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶結(jié)核球19右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球20左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化21慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張

慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影22第六節(jié)-肺結(jié)核-課件23第六節(jié)-肺結(jié)核-課件24三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征25望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望浸潤性肺結(jié)核26望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望結(jié)核性胸膜炎27望觸叩聽干酪樣肺炎望干酪樣肺炎28望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺望繼發(fā)性肺結(jié)核29（三）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病

（三）并發(fā)癥30（一）影像學(xué)

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

四、實驗室和其他檢查

（一）影像學(xué)

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸31（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,32五、診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

五、診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線33（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病六、鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中34右上肺肺炎右上肺肺炎35肺癌肺癌36肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌37右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫38支氣管擴張支氣管擴張39（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

七、治療（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、40一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso41表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA42初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案初治涂陽方案統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案43

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失敗

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床44（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療（二）其他治療45對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

對癥治療（咯血）小量咯血46糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)