#雙相I型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序注：口=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BDZs=苯二氮取類，。心$=傳統(tǒng)抗楮神病藥類，AAPs=非典型抗楮神病藥類使用說明本程序適用于已確診的雙相I型中急性躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作及雙相II型中的輕躁狂發(fā)作。在第I步驟中高三個治療方案，以心境穩(wěn)定劑（包括某些第二代抗精神病藥）單藥治療為主。由于鋰鹽對躁狂及輕躁狂治療效果好，故由第（1）方案開始治療；而混合性發(fā)作對鋰反應差，故由第（2）方案開始治療，可選用\AL、CBZo由于躁狂及混合性發(fā)作可伴有過分興奮、暴力行為及精神病性癥狀，宜直接采用第（3）方案，使用抗精神病藥如第二代中的奧氮平。某些第二代抗精神病藥具有心境穩(wěn)定作用，可用于維持治療。若興奮癥狀突出，也可在方案（1）、（2）、（3）中臨時加用苯二氮卓類，如氯硝西泮II服或肌注，控制癥狀后逐漸停用。一般情況下，各方案中所用藥物均應在患者可以耐受的下盡快達到有效治療劑量。如經2-3周治療無明顯效呆，應將該藥加至最人治療劑量。經上述治療，多數(shù)患者可逐漸緩解，尤其是輕躁狂患者。若加人劑量2周后仍無明顯效果，經檢討如無治療方案以外因素影響療效，則應轉入第二步驟，選擇適當方案繼續(xù)治療。第II步驟是采用聯(lián)合治療策略。一般繼續(xù)沿用I步驟所選擇的方案加用另一種藥物（包括第一代抗精神病藥）進行聯(lián)合治療。因第一代抗精神病藥不良反應較為突出，且可能促轉抑郁，因此原則上以合用第二代藥物為宜。但如迫于其他原因，也可短工期應用第一代藥物，建議在癥狀緩解后逐漸停用，然后以心境穩(wěn)定劑維持治療。聯(lián)合用藥時，應注意藥物相互作用對藥效和安全性的影響。絕人多數(shù)患者經聯(lián)合治療可以充分緩解，但也有極少數(shù)患者聯(lián)合治療2周后仍無效或僅部分緩解。此時，其總療程已達6-8周，管理難度和醫(yī)療意外風險增人，應盡快采用更積極的手段加強治療。第III步驟是加用ECT強化治療。ECT可每周治療3次，一般多在6次以內達到完全緩解。以后可以用第II步驟中藥物進行維持治療。臨床上，嚴重舉興奮狀態(tài)可能導致嚴重后果，為盡快控制癥狀，也可以在治療的第I、第II步驟便施行ECT°如查經上述治療仍無效的個別病例，應組織專家會診，分析治療無效的原因，給予妥善處理。經藥物治療病情緩解者，應繼續(xù)原治療方案2-3個月，以防復燃。然后給予維持治療以防復發(fā)。此期可在密切觀察下適當減少藥屋或藥種，但仍以包括心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合治療為宜，因聯(lián)合治療較單藥預防復發(fā)效果更好。雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第I步驟回避使用抗抑郁期第II第I步驟回避使用抗抑郁期第II步驟聯(lián)用抗抑郁期第III步驟調整治療期第IV步驟強化治療期第V步驟注：LTG=Lamotiigine,BPP=Bupropiono使用說明本程序是在患者已接受心境穩(wěn)定劑治療的基礎上開始的，主要適用于雙相I型，也可用于雙相II型。Frances（1996）主疑，若過去無快速循環(huán)發(fā)作、且輕躁狂癥狀對社會功能無顯著影響，則本次抑郁發(fā)作可在密切觀察下不用心境穩(wěn)定劑而單用SSRI類抗抑郁劑或丁胺苯丙酮，抗抑郁劑可用于急性期及維持期治療。對此，我們認為如患者不愿出現(xiàn)輕躁狂狀態(tài)，應仍按雙相I型處理。在雙相I型抑郁發(fā)作治療的第I步驟，應避免使用抗抑郁劑，以免誘轉躁狂或使發(fā)作變頻，或轉為快速循環(huán)發(fā)作。原心境穩(wěn)定劑不能預防抑郁發(fā)作時，可首先考慮用鋰鹽（加用或加大原用鋰鹽劑量）。方案（2）是使用拉莫三嗪。拉莫三嗪為一新型抗抽搐劑，同時又是一種候選的心境穩(wěn)定劑，對雙相障礙抑郁發(fā)作有效。當患者有木僵狀態(tài)、拒食或嚴重自殺觀念或企圖者，應及時給予ECT。經第I步驟治療無明顯反應者，若心境穩(wěn)定劑量或血藥濃度達到了有效范I制，則可轉入第II步驟，加用抗抑郁劑。藥物選擇以選用轉躁危險最小者為原則，依次為：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。應盡屋避免使用轉躁作用較為明顯的TCASo如常規(guī)有效劑量不能取利療效，可加大抗抑郁劑劑量。前兩步驟治療反應仍不見療效者，于第III步驟中可考慮換用一種抗抑郁劑（方案6）可以選另一種不同化學結構的藥物，也可以選用作用機制不同的同類藥物。方案（7）是加用抗抑郁增效劑（利培酮、奧氮平、甲狀腺素、丁螺壞酮、心利靜、鈣通道阻斷劑等）。上述三個步驟仍無效時，可在原治療基礎上使用ECT。如使用抽搐性ECT,應注意排除禁忌癥，并停用深可能的心血管系統(tǒng)有不良影響的藥物。ECT對抑郁有良好的效果，為了盡快控制癥狀、縮短療程也可以在治療早期（第I、II步驟）使用。在第IV步驟中，如ECT4-6次仍無效，應組織專家重新進行臨床討論。癥狀完全緩解后，如仍在使用抗抑郁劑，則應逐漸停用，以心境穩(wěn)定劑進行維持治療。由于雙相障礙的自殺企圖率可高達25-50%,而鋰鹽有良好的預防自殺效果，因此在維持治療聯(lián)用中鋰鹽是很重要的。雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序

第I步驟：MSs聯(lián)合治療第第I步驟：MSs聯(lián)合治療第II步驟：加用增效劑第III步驟:加強治療重新檢討注：GPT=GabapentinCCMD-3、DSM-IV.ICD-10CCMD-3、DSM-IV.ICD-10明確診斷,雙相I、IE型快速循環(huán)（RC）病程如為抗抑郁治療所促發(fā)，應立即停用抗抑郁劑。如已用鋰鹽，由于鋰單用對（RC）療效差（25%）,可改用或加用一種AC藥。如原已使用一種AC,可增大劑量繼續(xù)觀察。在治療的第I步驟，一般主張AC類聯(lián)合用藥。第一步驟針對RC的急性發(fā)作外，更主要是阻斷其頻繁發(fā)作。對雙相RC的抑郁發(fā)作，原則上不能使用抗抑郁劑。但對雙相II型抑郁發(fā)作，若既往抑郁發(fā)作平均持續(xù)時間超過4周，則可以在足夠心境穩(wěn)定劑治療的基礎上，加用抗抑郁劑（EPP或SSRIs）,緩解后即逐漸停藥。但最合理的方案是加用LTGo如第I步驟治療方案不能阻止發(fā)作，應轉入第II步驟。此時，應采用多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療，或在（1）方案中加用一種第二代抗精神病藥，或加用其他增效劑（可首選甲狀腺素），以阻斷其頻繁發(fā)作。使用粗制甲狀腺素80mg/d（分2次服），使用期間應注意安靜狀態(tài)下，脈搏宜控制在130次/分以內。當?shù)贗I步驟治療無明顯效果仍反復發(fā)作，應考慮轉入第III步驟，給予ECT。若目的在于阻斷發(fā)作，可將E