對比劑腎病(CIN)研究

進(jìn)展及防治1整理pptCONTENT一．概述二．診斷標(biāo)準(zhǔn)三．發(fā)病機(jī)制四．危險(xiǎn)因素五．防治2整理ppt一、CIN的概述2008年30萬CAG18萬例介入診療，平均150ml/例，有的甚至300-400ml。每年全世界的碘對比劑用量大約為6億升。3整理ppt一、CIN的概述CIN發(fā)生率大增，已成為繼手術(shù)和低血壓之后,院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第3位常見原因。4整理ppt一、CIN的概述對比劑腎?。–ontrastInducedNephropathy,CIN）定義:排除其他腎臟損害因素，使用對比劑后48～72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害。5整理ppt一、CIN的概述急性腎損害網(wǎng)(AKIN)將AKI定義：48小時(shí)內(nèi)Scr升高≥0.3mg/dl（或較基礎(chǔ)值上升≥50%）,或尿量＜0.5ml/kg/h超過6小時(shí)正常血清肌酐水平：70-123umol/l(0.8-1.4mg/dl）6整理ppt二、診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)推薦標(biāo)準(zhǔn)：使用對比劑后3d內(nèi)引起的以Scr上升超過44mol/L（0.5mg/dl）或較基礎(chǔ)值上升>25%,并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害7整理ppt腎功能損害分級A.根據(jù)Scr及尿量分級：一級：Scr升高>0.3mg/dl或增至1.5～2倍或尿量<0.5ml/kg/h超過6小時(shí)二級：Scr升高至2～3倍或尿量<0.5ml/kg/h超過12小時(shí)三級：Scr升高超過3倍或Scr>4.0mg/dl伴急性升高≥0.5mg/dl或尿量<0.3ml/kg/h超過24小時(shí)或超過12小時(shí)無尿8整理pptSCr的基本變化過程24－48h上升3-4天達(dá)到高峰7－10天內(nèi)恢復(fù)正常9整理ppt腎功能損害分級B.根據(jù)GFR水平分級美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)推薦使用MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）×（1.21黑人）10整理ppt腎功能損害分級1級：腎功能正常，GFR>90ml/min/1.73m22級：腎功能輕度下降,60<GFR<90ml/min/1.73m23級：腎功能中度下降，30<GFR<60ml/min/1.73m24級：腎功能重度下降，15<GFR<30ml/min/1.73m25級：腎功能衰竭，GFR<15ml/min/1.73m211整理ppt腎功能損害標(biāo)記物1全血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：分子量小而且不易降解，易于從尿液中排泄并易檢出2半胱氨酸蛋白酶抑制劑(CystatinC):美國食品和藥品管理局已批準(zhǔn)應(yīng)用，有望取代Scr，作為腎臟濾過功能的血液標(biāo)記物。12整理ppt三、發(fā)病機(jī)制血管灌注和腎小球?yàn)V過血管灌注：腎小管血液變得粘稠局部組織缺氧氧供明顯減少血流速度減慢對比劑13整理ppt三、發(fā)病機(jī)制腎小球?yàn)V過：腎小球?yàn)V過腎小管（99%水分重吸收）腎功能進(jìn)一步被損害腎小管擴(kuò)張形成栓子堵住腎小管積聚較粘稠的對比劑對比劑

14整理ppt四、危險(xiǎn)因素1、與CIN相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎功能損害：肌酐＞1.36mg/dl糖尿?。汉喜⒂心I功能損害，CIN發(fā)生率明顯增加其他：年齡＞70歲；血管內(nèi)有效血容量減少（心功能衰竭、肝硬化、腎病綜合征）；

使用腎毒性藥物（非甾體抗炎藥、他克莫司和環(huán)孢霉素A、利尿藥、氨基糖苷類抗生素）患高血壓、貧血、多發(fā)性骨髓瘤、高膽固醇血癥、高尿酸血癥。15整理ppt四、危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素總體人群腎功能損害糖尿病CIN發(fā)病率(%)<15.719.7

16整理ppt

四、危險(xiǎn)因素2、與對比劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素：副反應(yīng)滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑17整理ppt不同類型對比劑的特點(diǎn)離子型單體對比劑離子型雙體對比劑非離子型單體對比劑非離子型雙體對比劑高滲＞1400mOsm/kg低滲600-1000mOsm/kg等滲接近血漿滲透壓低粘稠度高粘稠度18整理ppt基本分類---離子型與非離子型1非離子型不屬于鹽劑，在水溶液中不產(chǎn)生離子，不帶電荷2離子型屬于鹽劑，在水溶液中解離成大量電荷的陰、陽離子，故稱離子型。＋－＋－水＋－＋－水19整理ppt基本結(jié)構(gòu)---單體與雙體均屬于三碘苯環(huán)的衍生物單體：每個(gè)分子中含有一個(gè)三碘苯環(huán)（３個(gè)碘原子，比值3對比劑）雙體：每個(gè)分子中含有二個(gè)三碘苯環(huán)（６個(gè)碘原子，比值6對比劑）ＩＩ單體IＩＩIＩＩI雙體20整理ppt2008年ACC公布的最大一項(xiàng)關(guān)于等滲與低滲對比劑對腎功能不全、接受冠脈介入治療的患者的腎毒性的研究證實(shí)：兩類對比劑在CIN發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后90天主要心臟不良事件等研究終點(diǎn)上均無顯著差異。21整理ppt高滲性對比劑CIN發(fā)病率>低、等滲性對比劑

>

22整理ppt常用對比劑滲透壓的比較23整理ppt四、危險(xiǎn)因素2、與對比劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素：副反應(yīng)滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑24整理ppt爭論粘稠度學(xué)說滲透壓理論25整理ppt

專家指出“在CIN的發(fā)病過程中，對比劑的粘稠度比它的滲透壓起著更為重要的作用?！睂Ρ葎┱扯瘸韺IN的影響PontusB.Persson,MD,PhD夏里特柏林大學(xué)生理學(xué)院主席26整理ppt

粘稠度對血液流變學(xué)的影響對比劑的粘稠度對血液流變學(xué)影響大，直接導(dǎo)致腎髓質(zhì)血流量的變化正如Poiseuille’s定律所示：R＝η*8*l/π*r4阻力（R）：粘滯性(η)確定了，滲透壓對血流不起作用通過血流（Q）：Q＝△P*π*r4/η*8*l△P為壓力梯度，η為粘滯性，l為血管長度，r為半徑。對比劑粘稠度大腎髓質(zhì)血流量的減少程度更大27整理ppt對比劑粘稠度對血流影響示意圖正常注入高粘稠度對比劑28整理ppt粘度（cp)常用對比劑粘稠度的比較（正常血液粘稠度：3.5~5.0）29整理ppt四、危險(xiǎn)因素2、與對比劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素：副反應(yīng)滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑30整理ppt所有碘對比劑均可引起腎小管細(xì)胞的毒性損害，造成腎皮質(zhì)血管收縮、腎血流量減少，使腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的氧分壓均降低。一此重疊的危險(xiǎn)因素還會加重對比劑對腎小管的直接毒性作用。31整理ppt四、危險(xiǎn)因素2、與對比劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素：副反應(yīng)滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑32整理ppt對比劑無安全劑量范圍，即使是非常低劑量如僅應(yīng)用14ml時(shí)，也有4.4%的患者會發(fā)生CIN對比劑的總量比對比劑的濃度對腎臟影響更大72小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用碘對比劑33整理ppt四、危險(xiǎn)因素2、與對比劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素：副反應(yīng)滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑34整理ppt動脈內(nèi)注射時(shí)（如CAG、PCI）對比劑直接流入腎動脈，局部的濃度較靜脈給藥時(shí)高很多，其對比劑的腎毒性遠(yuǎn)較靜脈注射時(shí)高，發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性大。35整理pptCIN的防治36整理ppt防治使用對比劑前應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。對高?；颊哌M(jìn)行有效預(yù)防和監(jiān)測。盡可能避免應(yīng)用加重對比劑腎毒性的藥物，使用對比劑前幾天停藥或用其他藥物替代。

雙胍類降糖藥本身無腎毒性，但其可抑制肝臟糖異生，腎功能受損時(shí)藥物及乳酸排泄障礙，易發(fā)生藥物蓄積和乳酸酸中毒，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

37整理ppt防治嚴(yán)密觀察患者的生命體征及有無乏力、尿少、水腫等癥狀,注意傾聽患者的主訴定期復(fù)查腎功能及血清離子,住院高?；颊逽cr應(yīng)在檢查后24h-48h復(fù)查準(zhǔn)確記錄出入水量，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題38整理ppt防治二、水化：方法：使用對比劑前以1-1.5mL/kg/h持續(xù)靜滴等滲晶體液3～12h,并繼續(xù)到使用后6～24h，心臟功能差者可配合口服補(bǔ)液,目標(biāo)是使尿量達(dá)到150mL/h.39整理ppt防治水化機(jī)制：充分水化可稀釋腎血流中的對比劑粘度增加腎血流量緩解腎局部組織的缺氧。水化可抑制垂體分泌抗利尿激素（ADH），減少水從腎小管重吸收到間質(zhì)使腎小管保留較多的水分達(dá)到利尿稀釋作用加快尿酸排泄減少管型形成降低腎小管中的對比劑粘度保護(hù)腎小管。

40整理ppt防治

靜脈輸液比口服補(bǔ)液效果好，

持續(xù)的靜脈擴(kuò)容比靜脈沖擊輸液更有效，

濃度為0.9%等滲鹽水較0.45%低滲鹽水好。41整理ppt防治三、堿化尿液方法：使用對比劑前1h以3ml/kg/h速度輸入碳酸氫鈉溶液,術(shù)中及術(shù)后以1ml/kg/6h速度輸液使尿液pH值接近7.0。42整理ppt機(jī)制：補(bǔ)充堿化液體可改善腎髓質(zhì)酸性環(huán)境,有助于減少自由基的生成,減少腎小管損傷,預(yù)防CIN。

43整理ppt防治四、對比劑合理使用：a.種類的選擇：對伴慢性腎臟疾病患者，行冠脈介入診療首選非離子型等滲對比劑。b劑量：盡可能應(yīng)用對比劑的最低有效劑量。44整理ppt防治

伴慢性腎臟疾病患者CAG使用的對比劑量宜少30ml，如需繼續(xù)行PCI，對比劑用量應(yīng)盡量少于100ml。應(yīng)避免短期內(nèi)重復(fù)使用大劑量對比劑,復(fù)雜病例可分期行PCI。推薦最大對比劑用量=5ml×體重（kg）/Scr（mg/dl）

45整理ppt防治四、血液凈化： 方式清除溶質(zhì)及效果血流動力學(xué)作用血液濾過對流中分子對比劑及其他小分子物質(zhì)穩(wěn)定研究發(fā)現(xiàn)：使用對比劑前6h和使用后12-18h小時(shí)進(jìn)行，可降低CIN發(fā)生率和死亡率血液透析彌散尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除，對中分子物質(zhì)清除能力較差，改變尚無試驗(yàn)證明血液透析濾過聯(lián)合彌散、對流和吸附作用對小、中分子溶質(zhì)及某些低分子蛋白有較高的清除率Shiragami等研究證實(shí)：在Scr1.2-2.0mg/dl之間患者使用，可防止Scr進(jìn)一步升高（有創(chuàng)、費(fèi)用）46整理ppt防治五、藥物茶堿非特異性腺苷受體的拮抗劑，可通過改變腎血管舒縮而發(fā)揮預(yù)防CIN的作用。鈣通道阻滯劑Ca2+與對比劑誘導(dǎo)腎血管收縮密切相關(guān)。但目前缺乏前瞻隨機(jī)對照的大樣本研究,故尚不推薦作為臨床預(yù)防用藥.

ACEI及ARB：通過抗氧化應(yīng)激對糖尿病CIN有保護(hù)作用。47整理ppt防治d.心鈉素：擴(kuò)張腎小球入球小動脈,收縮出球小動脈,在不增加腎血流量的基礎(chǔ)上增加腎小球?yàn)V過率，還可增加腎臟血流,抑制多種縮血管物質(zhì)的活性。e.維生素C、維生素E：能通過清除過氧化殘基而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，能減輕糖尿病造影劑腎損害中NO參與的氧化應(yīng)激反應(yīng)48整理ppt防治f.N－乙酰半胱氨酸(NAC)：一種抗氧化劑和氧自由基清除劑，其作用機(jī)制為抗氧化作用及可以與一氧化氮(NO)結(jié)合，形成一種更穩(wěn)定、更有效的血管擴(kuò)張藥，而增加NO的生物學(xué)作用。g.烏司他?。阂环N廣譜水解酶抑制劑,能穩(wěn)定溶酶體膜,對胰蛋白酶等多種酶有強(qiáng)抑制作用,可防止細(xì)胞骨架破壞脫落形成管型。