腎細(xì)胞癌指南

臨邑縣人民醫(yī)院泌尿肛腸外科

杜永輝

歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）腎細(xì)胞癌（RCC）指南小組對該臨床指南進(jìn)行了編撰，目的在于為泌尿外科醫(yī)師提供腎細(xì)胞癌管理的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)以及治療推薦。流行病學(xué)與病因?qū)W腎細(xì)胞癌（RCC）占所有惡性腫瘤2%~3%，以西方國家的發(fā)病率為最高。在過去20年間，雖然在丹麥和瑞典RCC發(fā)病率持續(xù)下降，但在整個歐洲以及全球范圍內(nèi)，RCC發(fā)病率年均增長約2%。RCC是腎臟內(nèi)最常見的實(shí)體瘤，約占全部腎臟惡性腫瘤的90%。RCC主要見于男性，男女患者比例為1.5:1.0，發(fā)病高峰年齡為60~70歲。病因?qū)W因素包括生活方式（如吸煙）、肥胖以及高血壓等。一級親屬患有腎癌也與RCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)

。診斷與分期很多腎腫瘤直至疾病晚期才會出現(xiàn)癥狀。目前，50%以上的RCC是通過對多種非特異性癥狀和其他腹部疾病進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的。腰痛、肉眼血尿以及腹部可觸及腫塊這一典型腎癌三聯(lián)征現(xiàn)已很少見（6%~10%），且多與侵襲性的組織學(xué)類型和晚期疾病相關(guān)。副瘤綜合征見于約30%患者。高血壓、惡病質(zhì)、體重減輕、發(fā)熱、神經(jīng)肌病、淀粉樣變性、紅細(xì)胞沉降率升高、貧血、肝功能異常、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查最常評估的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)有血清肌酐、腎小球?yàn)V過率（GFR）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、肝功能、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（LDH）、校正血清鈣、凝血分析和尿液分析。如果中央型腎腫瘤臨近或侵犯集合管系統(tǒng)，則為了排除尿路上皮癌的可能性，需要進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查，甚至需要考慮對上尿路進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以進(jìn)行評估。影像學(xué)檢查基于影像學(xué)檢查結(jié)果可將腎腫瘤分為實(shí)體瘤或囊性腫瘤。在大多數(shù)情況下通過CT或MRI可對RCC進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。然而CT和MRI的影像學(xué)特征不能將嗜酸細(xì)胞瘤、無脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎臟惡性腫瘤可靠地區(qū)分開來。腹部CT可提供以下信息

?對側(cè)腎臟的功能和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)；?原發(fā)腫瘤侵犯范圍（腎外擴(kuò)散）；?靜脈受累情況；?局部區(qū)域淋巴結(jié)腫大情況；?腎上腺和肝臟的情況。如果患者對CT造影劑過敏，則或許可采用雙期MRI血管造影術(shù)（MRA）進(jìn)行檢查，但MRA在檢測腎副血管方面的敏感性和準(zhǔn)確性低于CT血管造影術(shù)。MRI可以提供更多的信息：顯示腎腫瘤中的增強(qiáng)成分（包括復(fù)雜性腎囊腫中增強(qiáng)的實(shí)體結(jié)節(jié)成分）；?對局部進(jìn)展的惡性腫瘤進(jìn)行分析；?當(dāng)CT掃描對下腔靜脈（IVC）癌栓范圍顯像較差時(shí)，可使用MRI分析靜脈受累情況。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的影像學(xué)檢查通常認(rèn)為大多數(shù)存在骨和腦轉(zhuǎn)移的患者在疾病診斷時(shí)是有癥狀的，這已達(dá)成共識。因此通常不需要進(jìn)行常規(guī)骨或腦部影像學(xué)檢查胸部CT是進(jìn)行胸部分期的最準(zhǔn)確方法。當(dāng)存在特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室征象和癥狀時(shí)，則可能需要進(jìn)行骨掃描、腦部CT或MRI檢查。腎囊腫的Bosniak分級Ⅰ級單純性良性腎囊腫，囊壁薄，發(fā)線樣，囊內(nèi)不含分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞帧Ｅc水的密度相同，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。Ⅱ級良性腎囊腫，可能含有少量薄纖細(xì)分隔。在囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化灶。直徑＜3cm，密度均勻一致的高密度囊腫，邊緣清晰無增強(qiáng)。ⅡF級囊腫包含較多薄壁分隔?？梢娎w細(xì)分隔或囊壁呈現(xiàn)輕微的增強(qiáng)。分隔或囊壁可能存在小部分的極輕微的增厚。囊腫可能包含結(jié)節(jié)狀和增厚的鈣化灶，但無增強(qiáng)。囊腫包含無增強(qiáng)表現(xiàn)的軟組織成分。這類囊腫亦包含完全位于腎內(nèi)的、非增強(qiáng)的、≥3cm的高密度的腎臟囊性病變，通常其邊界清晰。Ⅲ級不能定性的囊性腫物，囊壁或分隔不規(guī)則增厚，其中可見增強(qiáng)。Ⅳ級明顯的惡性囊性病變，含有增強(qiáng)的軟組織成分。腎腫瘤活檢1用于影像學(xué)檢查未明確的腎腫塊的組織學(xué)診斷2用于選擇腫塊較小的患者進(jìn)行隨診監(jiān)測；3用于在消融治療前獲取組織學(xué)診斷；4為轉(zhuǎn)移性疾病的治療選擇最合適的靶