樂清市第二人民醫(yī)院ICU

陳佳氣管插管的護(hù)理作用氣管插管術(shù)或氣管切開是急救工作中常用的重要搶救技術(shù),是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能,對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。氣管導(dǎo)管的構(gòu)成氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅(jiān)韌、無毒性，對(duì)咽、喉氣管等組織無刺激，也不會(huì)引起過敏反應(yīng)。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時(shí)漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?-8ml空氣。如持續(xù)受壓72小時(shí)，有可能嚴(yán)重?fù)p害氣管壁，甚至造成氣管食管漏。所以長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)每4小時(shí)放氣5-10分鐘氣管導(dǎo)管的構(gòu)成銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時(shí)與呼吸機(jī)相接牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時(shí)咬閉氣管導(dǎo)管?？捎糜菜芰?、橡膠或木條、紗布自制成長(zhǎng)4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條氣管導(dǎo)管選擇內(nèi)經(jīng)大小：3.0-7.5#女性：6.5-7.5#男性：7.5-8.5#內(nèi)徑越小→阻力越大→容易阻塞管道內(nèi)徑越大→阻力越小→較難通過聲門，鼻腔創(chuàng)傷大將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管術(shù)。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。氣管插管術(shù)是各種原因所致的喉梗阻病人防止窒息，保持呼吸道通暢所施行的手術(shù)。通過氣管切開造口確保有效通氣，同時(shí)建立人工氣道，便于吸痰，具有有效地減少呼吸道無效腔及氣道阻力，有利于氣道內(nèi)分泌物的清除及氣道護(hù)理，但由于吸入的氣體未經(jīng)過鼻咽腔，失去其生理保護(hù)作用，增加了肺感染機(jī)會(huì)，因此應(yīng)加強(qiáng)氣管切開病人的護(hù)理。氣管切開術(shù)明視：彎形喉鏡直型喉鏡纖支鏡引導(dǎo)盲視：導(dǎo)管盲探手指探觸逆行引導(dǎo)經(jīng)口或鼻氣管插管氣管插管方法學(xué)分類適應(yīng)癥患者自主呼吸突然停止不能滿足機(jī)體通氣和氧供需要機(jī)械通氣者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流或出血隨時(shí)有誤吸者有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管漏等急性呼吸衰竭中樞性或周圍性呼吸衰竭氣管插管適應(yīng)癥喉水腫及氣道急性炎癥禁忌癥主動(dòng)脈瘤壓迫氣管有明顯的出血傾向氣管插管禁忌癥1護(hù)士準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手2用物準(zhǔn)備3藥品準(zhǔn)備：急救藥品（口頭醫(yī)囑）4病人準(zhǔn)備：去床頭擋板，去枕平臥位，可肩下墊小枕氣管插管配合準(zhǔn)備

Mallampati氣道分級(jí)

Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭

和懸雍垂Ⅱ級(jí)：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級(jí)：只能看到軟腭Ⅳ級(jí)：只能看到硬腭張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會(huì)厭頂端無法暴露會(huì)厭可見后聯(lián)合不見聲門裂Cormack

分級(jí)用物準(zhǔn)備治療巾喉鏡呼吸皮囊氣管插管或套管、牙墊氣套管內(nèi)置入導(dǎo)絲吸引器、吸痰管無菌生理鹽會(huì)手套聽診器5ml或10ml注射器膠布?xì)饽覊毫z測(cè)表經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)，用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。三軸一線經(jīng)口插管的頭位OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線喉鏡置入：顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。放置喉鏡面罩給氧氣管插管的方法插管充氣囊氣管插管的方法記錄刻度，固定聽診雙肺呼吸音氣管插管的方法氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm女性：21cm兒童：雙唇12cm+(年齡/2)拍片4吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)見明顯白霧”樣變化“3壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流1雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，可聽到清晰呼吸音2監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化鈦（PETCO2）5判斷導(dǎo)管位置正確氣管插管：X線確認(rèn)

正確

不正確困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內(nèi)容:通氣氧合困難、插管困難、環(huán)甲膜切開困難。困難氣管插管首選清醒插管，操作過程中確?；颊哐鹾狭己?，無缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸。首先應(yīng)積極尋求幫助，可以選擇插入LMA、ETC(聯(lián)合導(dǎo)管)、行經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施，與氣管切開相比，環(huán)甲膜切開耗時(shí)少、易實(shí)施、可靠性高、并發(fā)癥少。困難插管的常備器械

面罩喉鏡：macintosh喉鏡、belscope喉鏡、

可視喉鏡、double-angle喉鏡口咽、鼻咽通氣道纖支鏡光索喉罩食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC指探引導(dǎo)法ABCD懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門會(huì)厭聲帶氣管7、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

氣管插管后的護(hù)理妥善固定保持通暢預(yù)防感染濕化管理氣囊管理心理護(hù)理雙套結(jié)固定法：用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住耳根；用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。固定氣管插管固定1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2吸痰前后聽診雙肺呼吸音；3吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min；4每次吸痰時(shí)間不超過15s；5每次吸痰做到一人一次一管一手套吸痰、霧化裝置及用物應(yīng)專人專用。6吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化吸痰注意事項(xiàng)一人體呼吸道正常功能人體呼吸道正常功能加溫加濕清潔過濾相關(guān)概念濕度：空氣中所含水分的多少或潮濕程度，泛指絕對(duì)濕度（AH）：?jiǎn)挝蝗莘e的氣體中所含實(shí)際水分的重量。

單位：mg/L或g/m3飽和濕度：一定溫度下每單位體積內(nèi)所能容納的最大水分含量

（37℃時(shí)飽和濕度為44mg/L）相對(duì)濕度（RH）：在一定溫度下，氣體實(shí)際所含水分與該溫度下每單位容積所能容納的最大水分含量的比值，用%表示

RH=AH/飽和濕度×100%41濕化與溫化：濕度與溫度42不同溫度下的飽和濕度不同；溫度升高，飽和濕度增加若要加濕，需先加溫人工氣道為什么需要?dú)獾罎窕?？氣管插管和氣管切開繞過了上氣道上呼吸道對(duì)吸入氣體的過濾、溫化、濕化作用消失，防御功能減弱加上氣道開放和機(jī)械通氣，使呼吸道水分蒸發(fā)增加，黏膜干燥，分泌物黏稠氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，痰液不易咳出或吸出，嚴(yán)重時(shí)可形成痰栓或痰痂，堵塞氣道43濕化不足的危害纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧44濕化目標(biāo)：最佳濕度和溫度達(dá)到人體理想的溫濕狀態(tài)：氣體溫度達(dá)到37℃相對(duì)濕度100%絕對(duì)濕度至少30mg/L

45氣道濕化的方法主動(dòng)濕化加熱濕化器-濕化瓶（HH）氣道內(nèi)滴注霧化濕紗布覆蓋法氣泡式濕化被動(dòng)濕化濕熱交換器-人工鼻（HME）46加熱濕化器（主動(dòng)加濕加溫，HH）五、人工氣道常用濕化方法40

40

有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在33~44mg

H2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34~41℃之間，相對(duì)濕度達(dá)100％48伺服控制通氣1.溫度傳感器的位置49向上冷凝水影響2.Y形接頭與溫度傳感器的連接50與Y形管有一定距離呼出氣體影響3.溫度傳感器與霧化器的連接51霧化器應(yīng)接在探頭與Y形管之間，而非探頭后面霧化液影響加熱濕化器用于脫機(jī)患者氣道濕化52加熱濕化器與氣切面罩/T管53熱濕交換器（HME）--

結(jié)構(gòu)與工作原理54呼氣相干冷氣體（至病人回路端）冷卻、凝結(jié)溫濕氣體（來自病人）吸氣相干冷氣體（來自病人回路）加熱、濕化溫濕氣體（至病人）仿生駱駝鼻，由多層具有吸水性和親水性的細(xì)孔網(wǎng)紗狀結(jié)構(gòu)制成人工鼻使用注意事項(xiàng)155人工鼻≠過濾器人工鼻使用注意事項(xiàng)256不能與主動(dòng)加溫濕化器、霧化器同時(shí)使用人工鼻的適應(yīng)癥急診、麻醉、ICU短期機(jī)械通氣患者結(jié)核、SARS、HINI等呼吸道傳染病患者57人工鼻禁忌癥痰液過于黏稠而且痰量過多小潮氣量通氣患者體溫低于32℃的患者自主分鐘通氣量過高（＞10L/min）面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣58間斷濕化法、人工氣道常用濕化方法霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道。HME和HH的選擇HME：短期使用（＜96h）或轉(zhuǎn)運(yùn)過程HH：長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者；或具有HME禁忌患者HME和HH在病死率、VAP和相關(guān)并發(fā)癥方面無差異61濕化效果濕化滿意痰液稀薄呼吸通暢，病人安靜濕化過度痰液過度稀薄頻繁咳嗽，煩躁，缺氧濕化不足痰液粘稠呼吸困難，缺氧六、濕化效果的判定濕化液選擇64無菌注射用水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液Α-糜蛋白酶稀釋液碳酸氫鈉溶液預(yù)防感染1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護(hù)理；4、及時(shí)吸痰。做好病室日常通風(fēng)、消毒室溫保持18～22℃

濕度保持50%～70%

每日用消毒機(jī)消毒Q6H病房物體表面用消毒液擦拭每月做空氣培養(yǎng)最小閉合容量技術(shù)MLT最小漏氣技術(shù)MOV方法低容高壓氣囊、高容低壓氣囊、海棉氣囊。種類封閉氣道，固定插管，防止氣道粘膜損傷防止口鼻腔及胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道作用氣囊最小閉合容量技術(shù)：即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。1最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。

2封閉氣囊的方法；妥善固定呼吸機(jī)管路3及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物1；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水2保持通暢保持口腔清潔，預(yù)防肺部感染。（觀察、氣囊、方法、吸痰）口腔護(hù)理降低VAP發(fā)生率，保持口腔濕潤(rùn)。（氣囊、方法）口腔沖洗口腔護(hù)理口腔護(hù)理評(píng)估與觀察評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度；觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。1操作前測(cè)量氣囊壓力，按需吸痰2操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量3檢查氣管導(dǎo)管刻度4煩躁、不合作患者須報(bào)告醫(yī)師，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；5妥善固定，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或脫出；操作后須聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱口腔護(hù)理注意事項(xiàng)

采用一切盡可能簡(jiǎn)單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢(shì)、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達(dá)其感受，護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿足其合理要求。調(diào)節(jié)報(bào)警音量在合適范圍，及時(shí)處理報(bào)警。心理護(hù)理1觀察有無喉頭痙攣（表現(xiàn)喉部喘息，嚴(yán)重者呼吸困難，須重新插管）、喉頭水腫及聲帶損傷（表現(xiàn)為聲音嘶?。?觀察呼吸狀況和血氧飽和度；一旦出現(xiàn)缺氧，應(yīng)立即處理，必要時(shí)可再次插管3鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)翻身叩背4拔管后給予口腔護(hù)理一次5解釋指導(dǎo)有效呼吸拔管后護(hù)理常見并發(fā)癥局部嚴(yán)重?fù)p傷插管固定不好插管氣囊過度膨脹，局部組織供血障礙神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥感染意識(shí)障礙煩躁不安局部管腔黏膜受機(jī)械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留（△）Page

74因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥損傷循環(huán)系統(tǒng)擾亂導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管導(dǎo)管誤入食管異物誤吸嗆咳氣管黏膜缺血和纖毛損傷拔管后即刻或延