《傷寒論》小柴胡湯化裁運(yùn)用舉隅

經(jīng)典方劑小柴胡湯對(duì)后世的臨床影響不大。這不僅適用于廣泛的食譜，而且具有顯著的愈合效果。后世醫(yī)生對(duì)小柴胡湯的靈活使用，不僅廣泛使用，而且促進(jìn)了立法的發(fā)展。因此,極有必要對(duì)后世柴胡類方的化裁運(yùn)用進(jìn)行挖掘整理,才能充分發(fā)揮本方立法之精義。筆者曾從三焦理論對(duì)柴胡類方的經(jīng)典證治內(nèi)容進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)分類,為了近一步了解后世醫(yī)家對(duì)經(jīng)典柴胡類方臨床拓展運(yùn)用的實(shí)際經(jīng)驗(yàn),本研究以《中華醫(yī)典》為主要檢索途徑,系統(tǒng)收集了古代醫(yī)家的柴胡類方有效醫(yī)案共128例,對(duì)其病證方治等方面進(jìn)行分析歸類、異同比較,試圖從他們靈活應(yīng)用柴胡類方的基本經(jīng)驗(yàn)中,發(fā)掘小柴胡湯和法更深層的內(nèi)涵,提升其化裁衍方更廣泛的運(yùn)用規(guī)律。統(tǒng)計(jì)分析本文對(duì)所收集的柴胡類方有效醫(yī)案,運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)表,并對(duì)病種、病因、病位、治法等進(jìn)行描述性的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果如下:1.胡湯證型及病位后世醫(yī)家對(duì)柴胡湯的推廣運(yùn)用,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傷寒的范圍,不僅在雜病,而且在溫病,不僅在內(nèi)科、婦科,而且在外科、五官科等都有更豐富的應(yīng)用。如:柴胡湯治瘧已成定式,用于溫病(占22.2%)之例數(shù)也不亞于傷寒(占11.7%),而在外科、五官科(共占27.3%)方面的推廣,更具有開(kāi)拓性的發(fā)揮。這都提示我們,經(jīng)典柴胡類方的立論根據(jù),絕非專病專方,而是具有深厚廣泛的病理基礎(chǔ),所謂“六經(jīng)乃萬(wàn)病之六經(jīng),非獨(dú)傷寒也”,柴胡湯作為一經(jīng)之主方、和法之鼻祖,也是為萬(wàn)病立法。后世醫(yī)家對(duì)柴胡湯的運(yùn)用,未囿于溫病忌用升、柴升提之說(shuō),而用于有熱/暑、有火的病證之中,比例最高(各占47.7%、35.9%,均過(guò)三成以上,合計(jì)則在七成以上),其次,濕濁、氣郁、痰阻等緊隨其后,也為其主治病證的重要因素,尤其在瘧疾、濕溫、伏暑、溫疫等濕熱合因的病證和雜病、外科病等火郁成熱的病證中,往往是構(gòu)成柴胡湯證特定病機(jī)的附加條件,因此,特別值得重視。后世醫(yī)家實(shí)際運(yùn)用柴胡類方,在延伸經(jīng)典的柴胡湯證治意義的過(guò)程中,有了較大的變更,首先因?yàn)椴》N不拘于傷寒,故病證純屬少陽(yáng)本證者很少(只有8例,占6.2%),而絕大多數(shù)為少陽(yáng)兼證(有77例,占60.2%),經(jīng)病證或肝經(jīng)兼證(43例,占33.6%),合計(jì)120例,占93.8%。少陽(yáng)兼證主要見(jiàn)于外感病變,而肝經(jīng)病證及肝經(jīng)兼證主要見(jiàn)于雜病、婦科病和外科病。在外感病變中,少陽(yáng)兼陽(yáng)明證占據(jù)突出地位(31.3%);在非外感病變中,肝經(jīng)病證是其主要證型(22.7%);而少陽(yáng)兼厥陰或肝膽同病者,則是外感內(nèi)傷皆易出現(xiàn)的第二類證型(14.1%)。這大概與其治外感,溫病熱化居多,治內(nèi)傷,情志氣郁為先等發(fā)病機(jī)制有關(guān),所謂陽(yáng)明為溫?zé)嶂捲?百病皆始生于氣也。有關(guān)少陽(yáng)病位的問(wèn)題,通過(guò)對(duì)所有病案的分析統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn):含有少陽(yáng)病機(jī)的病案有85例,占總數(shù)的66.4%。其中有屬于手少陽(yáng)經(jīng)、三焦、膜原者55例,占少陽(yáng)病例的64.7%,占總病例的43.0%,它們主要出現(xiàn)在瘧疾、傷寒、濕溫等外感夾濕的病變中;有屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)者30例,占少陽(yáng)病例的35.3%,占總病例的23.4%(遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于前者),它們主要出現(xiàn)在溫?zé)?、五官科等火熱性病變中。由此可?jiàn),在確定柴胡湯為少陽(yáng)主方的同時(shí),三焦病機(jī)在柴胡湯證中的主導(dǎo)地位也是不容忽視的。(1)后世醫(yī)家實(shí)際在運(yùn)用柴胡湯時(shí),很少固守原方(不足5%),大多數(shù)病例都要作加減、化裁,甚至與它方合用;(2)加減化裁的方面較經(jīng)典方法更多、更廣,其根據(jù)表里寒熱虛實(shí)的進(jìn)退而兼?zhèn)浒朔ㄖ兓?較經(jīng)典有很大的增新與側(cè)重,如注重和加強(qiáng)了清熱瀉火(最多,占43.8%以上)、化痰、利水(12.4%,11.7%)的配伍,新增了燥濕(11.7%)、化濕(7.0%)、活血(18.8%)、散結(jié)(15.0%)等消法的合用,這些顯然都與溫病主熱化、雜病多郁滯的病機(jī)傾向相適應(yīng)。后世醫(yī)家臨床運(yùn)用小柴胡湯,經(jīng)常不固守原方藥味,而以柴胡、黃芩、半夏作為方架核心進(jìn)行加減,方中的生姜、大棗,以至人參,經(jīng)常都在刪減之列。由統(tǒng)計(jì)可以看出,128例病案,除去47例因簡(jiǎn)述方名而藥味不詳外,在81例中,保留全方藥味的只有22例(僅四分之一強(qiáng)),而大棗、生姜、人參的刪減頻率都在二分之一左右(分別為43、36、40例),這說(shuō)明作為和法之祖的小柴胡湯,因其立方出自傷寒,若要移至他病使用,原方配伍勢(shì)必有所加減,才能廣泛適用。如:傷寒純屬外感,姜棗甘溫,調(diào)營(yíng)益衛(wèi)、抵御外寒,理所當(dāng)用,但用之溫病、雜病,則有甘溫助熱、甜辣生痰之弊;傷寒少陽(yáng),正虛邪陷,人參托內(nèi)達(dá)外,勢(shì)在必行,但溫病夾濕、雜病夾滯,邪實(shí)內(nèi)伏,則溫補(bǔ)有所當(dāng)忌,故常需去之不用,甚至另佐消滯化濁之品,才是和所當(dāng)和之旨。對(duì)后世醫(yī)家辨證化裁小柴胡湯的實(shí)際病例進(jìn)行歸類與統(tǒng)計(jì),大致可衍化出18種較具獨(dú)立意義的加減方法,為了便于稱敘,對(duì)其中有成方可依的冠以方名,無(wú)成方可依的以某某法稱之。從上述各方法在不同病類中被使用的頻數(shù)分布來(lái)看,可以發(fā)現(xiàn)柴胡湯的化裁運(yùn)用有以下規(guī)律。(1)用治瘧疾與濕溫等濕熱相兼的疾病,多守柴胡達(dá)原飲法,加草果、厚樸之類,注重燥濕化濁的配伍;(2)用治溫?zé)崤c溫疫等暑熱偏亢的疾病,多守柴胡白虎湯法,加石膏、知母之類,加強(qiáng)清熱瀉火的力量;(3)用治內(nèi)傷雜病、外、官、婦、兒等非外感性疾病,經(jīng)常要加用苦寒清火兼能解毒之品(如選梔子、牡丹皮、黃連、黃柏、連翹、龍膽草之類一二味),其中,由于梔子、牡丹皮清火而不過(guò)分苦寒凝滯,柴胡方中配之,則有清而兼透、火郁發(fā)之之妙,適合諸病中氣郁化火,火從內(nèi)生的普遍機(jī)制,故在雜病之痙、咳、脅脹、乳痛,五官之耳目頭竅腫痛,婦科之漏血、胎動(dòng)等肝經(jīng)郁火或肝膽郁火病證中,常守柴胡加丹梔之法治之;在外科若病發(fā)于二陰等下部,則選用黃柏、龍膽草等清熱燥濕之品,故可守柴胡加龍柏之法;(4)用治婦科經(jīng)孕胎產(chǎn)之病,常需兼顧厥陰血分,可以柴胡四物湯或柴胡活血法,隨其虛實(shí)而選用;(5)用治外科痰核、瘰疬、癰疽、疝腫之類,常需兼消痰結(jié),可守柴胡加散結(jié)法,加白芥子、貝母、橘核、連翹、夏枯草之類;(6)用治外感,病重殃及三陽(yáng)時(shí),在表挾邪風(fēng)外束者,可守柴葛解肌湯法,加葛根、羌活(風(fēng)濕)或桂枝(風(fēng)寒)或秦艽(濕熱)或佩蘭(暑濕)之類,在里合痰熱內(nèi)阻者,柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯、大柴胡湯,皆是其根據(jù)病位之高下、痰熱之輕重而化裁變通的對(duì)象。如胸悶脘痞而痰偏重者,選柴胡溫膽;胸脘痞硬按之痛,痰熱均等者,選柴胡陷胸;脘腹急痛,大便不利,熱偏重者,選大柴胡湯;(7)外感內(nèi)陷陰經(jīng)而少陽(yáng)病機(jī)仍在者,雖非多見(jiàn),但有內(nèi)兼雜病,使病從寒化者,若能及時(shí)配合柴胡湯法扶正達(dá)邪,則有望病勢(shì)由陰出陽(yáng)、內(nèi)外分解,故不宜忽視。如:兼太陰營(yíng)分虛寒而腹中痛甚,守柴胡建中湯法;兼厥陰火郁心包而驚悸欲狂,守柴胡龍牡湯法;兼少陰陽(yáng)虛水逆而腹?jié)M身腫,守柴胡溫陽(yáng)法,加附子、茯苓之類;(8)少陽(yáng)為陰陽(yáng)交界之經(jīng),其兼證之中,從陽(yáng)熱化者固然居多,但從陰濕化者也非少數(shù)。如在瘧疾、傷寒、濕溫、雜病中,皆有濕、痰郁熱者,此時(shí),可守柴苓湯法,疏氣行濕兼以清透。典型證象的濃縮為了比較具體清晰地展示后世醫(yī)家靈活化裁、推廣應(yīng)用柴胡類方的實(shí)際經(jīng)驗(yàn),筆者將其醫(yī)案的證治內(nèi)容加以提煉濃縮,按其方類治法及典型證候,規(guī)范成例。限于篇幅,此僅擇其較具代表性的部分例舉。柴桂防己證:小柴胡湯加桂枝、防己之類(合加減木防己湯法)(引自《吳鞠通醫(yī)案·瘧》)。主治:(風(fēng))濕瘧,少陽(yáng)兼太陰,風(fēng)濕郁熱偏表。主癥:寒熱不甚而汗多,瘧發(fā)于戌亥時(shí),寒多熱少,手臂痛,食后微飽悶,舌白苔滑不厚,或三日一作。2.和解與清朝2.1溫疫,三性合病合溫膽湯法,或加竹茹、枳實(shí)之類(引自《續(xù)名醫(yī)類案·疫》)。主治:溫疫,三陽(yáng)合病,寒引溫疫,熱郁之初。主癥:痢疾后感寒,壯熱,頭微疼,口渴,遍身疼,胸膈飽悶,煩躁耳聾,大便瀉,舌白苔,脈七八至,亂而無(wú)序。2.2春溫少陽(yáng)陽(yáng)明合病小柴胡合白虎湯法(引自《續(xù)名醫(yī)類案·溫病》)。主治:春溫,少陽(yáng)陽(yáng)明合病,火熱郁發(fā)。主癥:春溫發(fā)熱,頭疼兩太陽(yáng)甚,胸脅痛,耳聾,口渴便瀉,面赤,舌心焦燥,脈左浮弦數(shù)、中按有力,右關(guān)滑大。2.3濕溫風(fēng)濕溫小柴胡去人參合溫膽湯或加澤瀉、通草之類(引自《丁甘仁醫(yī)案·濕溫》)。主治:濕溫,少陽(yáng)濕熱,蘊(yùn)留中焦。主癥:寒熱似瘧,胸悶不思納谷,且有泛惡,小溲短赤,口苦苔黃,脈象左弦數(shù),右濡滑。2.4痰熱吃結(jié),結(jié)痰熱血血大柴胡合小陷胸湯法(引自《環(huán)溪草堂醫(yī)案·風(fēng)溫溫?zé)帷?。主治:風(fēng)溫,少陽(yáng)兼陽(yáng)明,痰熱搏結(jié)。主癥:溫邪五日,壯熱無(wú)汗,或寒熱往來(lái)、有汗而熱不解,輕者,胸悶頭痛,腹痛拒按在中脘;重者,胸腹板滿硬痛手不可近,舌邊干紅苔干黃(屬結(jié)胸),常伴煩躁氣喘,口吐涎沫,需防其喘厥。此時(shí)方改大柴胡湯、大小陷胸、梔豉合劑。2.5音樂(lè)應(yīng)見(jiàn)表1小柴胡湯加梔子、牡丹皮之類(引自《續(xù)名醫(yī)類案·咳嗽·耳》)。主治:肝經(jīng)郁火竄動(dòng)諸癥:發(fā)痙、咳嗽、脅脹乳痛、口苦作嘔、兩臁赤痛、耳目唇齒腫痛、寒熱不調(diào)等。主癥:遇怒則病發(fā),或口噤筋攣,鼻血鼻頭痛,痰涎搐搦,瞳子上視;或咳嗽吐痰,兩脅作痛;或口苦兼辣,胸痛脅脹,乳內(nèi)或時(shí)如刺;或兩臁赤痛,寒熱口苦,嘔吐,懶飲食,面色青黃;或耳內(nèi)外腫痛;或兩眼腫痛;或唇口腫脹、唇裂內(nèi)熱;或牙痛,多伴面色青赤,胸脅不利,作嘔,發(fā)寒發(fā)熱;或寒熱往來(lái),小便不調(diào),肝脈弦數(shù)。2.6陰消氣陰痰之病小柴胡湯加龍膽草、黃柏或合蘆薈丸(引自《續(xù)名醫(yī)類案·前陰》)。主治:肝經(jīng)濕熱下壅陰竅:婦人陰腫、男子陰挺。主癥:婦人陰腫下墜,悶痛出水;男子陰莖腫痛,出白津;年少玉莖挺長(zhǎng),腫而痿;小便頻數(shù)不利,時(shí)作癢。多伴胸腹不利,二脅氣上沖,口苦耳鳴。2.7郁火與痰相博弈小柴胡湯加生地黃、牡丹皮之類(引自《續(xù)名醫(yī)類案·結(jié)核》等)。主治:結(jié)核、疙瘩、斑瘡,屬于肝經(jīng)郁火與痰相搏者。主癥:因怒結(jié)核,發(fā)熱,晝安靜而夜譫語(yǔ);或項(xiàng)患五核,時(shí)常寒熱;或因忿怒,身發(fā)疙瘩,憎寒發(fā)熱,夜間譫語(yǔ);或?；几泶?時(shí)或作癢,搔破成瘡,其癢不止,延及頭面;或赤暈作癢,寒熱發(fā)搐,服風(fēng)藥身發(fā)疙瘩,搔破出水,身發(fā)赤斑癢痛。皆多伴經(jīng)來(lái)先期,或經(jīng)行不止,左關(guān)脈弦數(shù),長(zhǎng)出寸口。2.8陰血清血治療小柴胡湯加生地黃、牡丹皮、桃仁之類(引自《孫文垣醫(yī)案·新都治驗(yàn)》)。主治:熱入血室,少陽(yáng)兼厥陰,郁熱內(nèi)陷血分。主癥:適經(jīng)行時(shí)感冒,經(jīng)水行不止,每黃昏先寒后熱,夜遍身疼痛,胸前脹悶不通,甚至胸脅大腹作痛,譫語(yǔ)如狂,唇口燥裂而不欲湯飲,飲食不進(jìn),夜如見(jiàn)鬼。3.寒熱復(fù)合證柴胡加草果厚樸證:小柴胡湯加草果、厚樸之類(柴胡達(dá)原飲法)(引自《張侓青醫(yī)案·瘧》)。主治:濕(熱)瘧,少陽(yáng)陽(yáng)明合病,暑濕或濕熱阻遏于表里之間或膜原。主癥:先寒后熱,寒則震戰(zhàn)鼓頷,熱則煩渴頭痛,惡心頻嘔,胸滿脘悶,不思飲食,口氣穢重,壯熱之后,汗出溱溱,但不得暢達(dá)于下;晝發(fā)于巳而退于申,汗出暫解,次日依時(shí)而作,或間日而發(fā);苔白質(zhì)膩滿布,脈象弦滑;病可延至兩旬之久。4.傷寒轉(zhuǎn)溫變溫柴胡四苓湯證:柴胡湯加四苓之類(柴苓湯去桂加滑石法)(引自《續(xù)名醫(yī)類案·傷寒》)。主治:傷寒轉(zhuǎn)溫,少陽(yáng)兼陽(yáng)明,寒動(dòng)濕熱。主癥:發(fā)熱十余日不除,口干,額上痛且重,面微熱赤,兩脅覺(jué)熱,耳微聾,小水不利,便溏色黃,神思昏沉,舌心黃,脈右軟弱、左數(shù)而按之有力,兩尺洪大。5.和解和溫5.1伏關(guān)聯(lián)藥治療柴胡桂枝干姜湯加草果、厚樸之類(合清脾飲法)(引自《吳鞠通醫(yī)案·伏暑》)。主治:伏暑,少陽(yáng)兼足太陰,內(nèi)暑外涼,兼夾痰飲。主癥:寒熱往來(lái)似瘧,寒多熱少,面目青黃,脘痞胸痛,痰多而稀,泄瀉不渴,面目青黃,指尖冷,舌淡赤,脈沉細(xì)右單弦。5.2柴胡加姜證6.風(fēng)溫少陽(yáng)兼手消陰逆擾包心術(shù)柴胡加龍骨牡蠣湯(引自《續(xù)名醫(yī)類案·溫病》)。主治:風(fēng)溫,少陽(yáng)兼手厥陰,水火不利,逆擾心包。主癥:三月間,發(fā)熱,胸悶不食,大便不通,小便不利,身重汗少,心悸而驚,間加譫語(yǔ),脈弦緩。7.和解和消除7.1傷寒少陽(yáng)之邪柴胡湯加蘇子、白芥子之類(合三子養(yǎng)親湯法)(引自《續(xù)名醫(yī)類案·傷寒》)。主治:寒動(dòng)痰逆,少陽(yáng)兼太陰,痰濕阻肺。主癥:突發(fā)寒熱,耳后紅腫作痛,胸脅滿痛,氣喘而粗,飲食不進(jìn),夜臥不安,脈寸關(guān)弦數(shù)。說(shuō)明:傷寒少陽(yáng)之邪不解,所以發(fā)頤。耳之前后上下,乃少陽(yáng)部分,寸關(guān)弦數(shù),亦少陽(yáng)不和之脈,宜小柴胡湯和解之。7.2《續(xù)麻黃經(jīng)皮案》柴胡湯加連翹、牛蒡子、桔梗之類(合牛蒡子湯)(引自《續(xù)名醫(yī)類案·外科·鬢疽》)。主治:鬢疽、項(xiàng)癰,屬少陽(yáng)郁火逆于經(jīng)脈肉理者。主癥:患鬢疽,焮腫作痛,發(fā)熱;脈緊數(shù);或項(xiàng)患癰,焮痛,發(fā)寒熱,便秘、脈實(shí)。7.3療效瓜散法小柴胡湯加貝母、瓜蔞、夏枯草之類(合神效瓜蔞散法)(引自《續(xù)名醫(yī)類案·瘰疬》)。主治:瘰疬,少陽(yáng)痰火搏結(jié)與經(jīng)脈。主癥:腫硬發(fā)于耳后頸項(xiàng)之間,不作膿,脈弦而數(shù)。7.4靜香樓案案柴胡湯加鱉甲、桃仁之類(引自《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》)。主治:瘧久夾塊,少陽(yáng)兼厥陰,痰瘀互結(jié)。主癥:瘧后,脅下積痞不消,下連少腹作脹。8.環(huán)溪東南角病柴胡湯加枳實(shí)、神曲之類(引自《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案·瘧疾》)。主治:瘧疾夾滯,少陽(yáng)兼太陰,伏暑與痰食相搏。主癥:外有寒熱起伏之勢(shì),里有熱結(jié)痞痛之形,上為煩懊嘔惡,下則便泄溏臭。9.鄭和和補(bǔ)充9.1《丁甘仁醫(yī)案》《諸痛案膠痛》小柴胡合四物湯加枳殼、青皮之類(引自《續(xù)名醫(yī)類案·脅痛》、《丁甘仁醫(yī)案·諸痛案·脘脅痛》)。主治:脅痛屬郁怒傷肝,血虧火郁者。主癥:因怒,脅下作痛,時(shí)作時(shí)止,或伴吞酸、喜嘔出食,或伴口苦發(fā)熱、體倦,小便時(shí)赤,脈沉而弦。9.2肝木郁氣郁案小柴胡合小建中湯之類(引自《丁甘仁醫(yī)案·諸痛案·脘脅痛》)。主治:脘腹痛屬中虛氣郁,肝木乘脾者。主癥:脘腹作痛,纏綿日久,飽食則痛緩腹脹,微饑則痛劇心悸,舌淡白,脈左弦細(xì)、右虛遲。胡蘿卜干—綜合評(píng)價(jià)綜合以上的統(tǒng)計(jì)與分析,可以大致領(lǐng)會(huì)到古代后世醫(yī)家,在實(shí)際運(yùn)用經(jīng)方的過(guò)程中,尊經(jīng)而不泥古,思法而不拘藥的實(shí)踐精神,他們通過(guò)對(duì)柴胡湯多方面的化裁應(yīng)用,不僅使其經(jīng)方運(yùn)用得到了極大的推廣,而且還對(duì)小柴胡湯和法的理論實(shí)質(zhì)有所發(fā)揮、有所發(fā)明,具體來(lái)說(shuō),主要體現(xiàn)在以下幾方面。1.運(yùn)用柴胡和劑,不拘病種,隨證施方。即“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”,使少陽(yáng)和解之劑,走出傷寒的框框,在溫病、雜病,乃至婦科、外科的50多各病種中,得到廣泛運(yùn)用。其中對(duì)濕(熱)瘧、伏暑、溫疫、脅痛、耳部腫痛、乳癰、瘰疬、疙瘩、下疳、熱入血室等病種顯示了較好的運(yùn)用前景。2.突出柴胡類證的共同病機(jī),異中求同。即立足于少陽(yáng)樞機(jī)不利、火郁氣滯為病的基本特點(diǎn),拓寬柴胡湯主治病因的適應(yīng)范圍,將少陽(yáng)傷寒-寒風(fēng)郁火、虛實(shí)夾雜的主治方藥,延伸至溫病夾濕、雜病火郁、婦科經(jīng)孕、產(chǎn)后外感夾虛等相似病機(jī)的證治中去。如瘧疾之濕熱阻遏膜原、濕溫之濕熱蘊(yùn)留中焦、溫疫之溫?zé)釆A濕、雜病之肝經(jīng)郁火竄動(dòng)、婦科之厥少郁熱內(nèi)陷血分以及外